Информационная карта класса (группы)

№ п/п

ФИО учащегося

Статус семьи (полная/неполная; многодетная; малообеспеченная; опекунская)

Состоит на учете (группа риска; СОП, дата постановки)

Выявлены факторы риска (по коду).*

Результаты наблюдения за эмоциональным состоянием, поведением несовершеннолетнего (в том числе после завершения программы сопровождения)

Отметка о составлении программы сопровождения (дата) Отметка о завершении программы сопровождения (дата)         сен. окт. нояб. дек. янв. март апр. май июнь                                  

 

* В случае если в течение месяца ни один из факторов риска не выявлен (посредством наблюдения, бесед, диагностики), приписывать слово «нет».

Приложение № 3 к Порядку

Индивидуальная программа сопровождения несовершеннолетнего, нуждающегося в психолого-педагогической и медико-социальной помощи

ФИО несовершеннолетнего

Дата рождения

Ф.И.О. родителей, лиц их заменяющих

Класс/группа

  ___________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________________________________________________________

Место жительства

 

___________________________________________________________ ____________________________________________________________

Основания (факторы риска):

 

____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Проблемы несовершеннолетнего и семьи

 

____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________   Сроки работы

с «____» ____________20_____г. по «____» __________20______г.

Куратор ИПС (ФИО)

______________________________________________________________

     

Программа мероприятий

1.	1.	2.	3.	4.	5.
№	Мероприятия, форма проведения	Ожидаемый результат	Ответственный за реализацию мероприятия	Срок реализации мероприятия	Результат реализации мероприятия
	Проблема: __________________________________ Задачи: 1,2,3..________________________________ Ресурсы:____________________________________
1.
2.
3.
	Проблема: __________________________________ Задачи: 1,2,3..________________________________ Ресурсы:____________________________________
4.

Приложение № 4 к Порядку

Мониторинг учета несовершеннолетних, в отношении которых выявлены факторы суицидального риска

_________________________________________ муниципального района (городского округа)

 

Наименование образовательной организации

Количество учащихся 7-11 классов, чел.

из них охвачены психологической диагностикой по выявлению факторов риска, чел.

Выявлено несовершеннолетних, имеющих факторы риска суицидального поведения, чел.

Из них по основаниям (кодам)

Составлены ИПС в отношении несовершеннолетних, чел. Завершена реализация ИПС в отношении несовершеннолетних, чел. Совершили суицидальную попытку, чел. из них после завершения ИПС, чел.         1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14                                                    

 

Приложение № 5 к Порядку

 

Мониторинг учета несовершеннолетних, совершивших суицидальную попытку

муниципального района (городского округа)

 

ФИО несовершеннолетнего

Дата рождения

Дата поступления информации в КДНиЗП. Ведомство, передавшее информацию

Дата совершения  суицидальной попытки

Описание происшествия

Анализ причин

Факт совершения  ранее суицидальных попыток

Дата разработки ИПС

Куратор ИПС

Дальнейшая

 профилактическая работа

Результат. Дата завершения реализации  программы сопровождения Факт повторной  суицидальной попытки                   консультации психолога для несовершеннолетнего (количество консультаций) консультации психолога для родителей (количество консультаций) консультации психотерапевта (количество консультаций) медицинская помощь                                  

Приложение № 6 к Порядку

 

Мониторинг учета фактов суицидов несовершеннолетних

муниципального района (городского округа)

 

ФИО несовершеннолетнего

Дата рождения

Дата суицида

Категория учета (группа риска, СОП, норма)

Описание происшествия, обстоятельства

Суицидальный риск  (ранее осуществлялось сопровождение по программе ИПС, дата, основания, результат)

Оказание помощи семье

(законным представителям, братьям, сестрам)

Оказание помощи одноклассникам,

Несовершеннолетним

В окружении погибшего подростка

Дата рассмотрения происшествия на очередном заседании КДНиЗП Выявленные причины и условия, способствовавшие суициду Выявленные недостатки во взаимодействии, деятельности субъектов профилактики Принятые меры по устранению причин и условий.  Меры к субъектам профилактики             консультации психолога (кол-во консультаций) консультации психотерапевта (количество консультаций) иная помощь консультации психолога (кол-во консультаций) консультации психотерапевта (количество консультаций) иная помощь