В связи с включением в списки сборной Тюменской области

Я, _________________________________________________________________________________________________________________________,

Ф.И.О. полностью

паспорт _______________________, выдан_______________________________________________________________________________________

серия и номер                                                   дата и наименование выдавшего органа

____________________________________________________________________________________________________________________________

дата и наименование выдавшего органа

проживающий по адресу: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________,

 по месту регистрации

           контактная информация_____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»

и с целью моего включения в списки сборной ТО

___________________________________________________________________________________________________________________________

(указать вид спорта)

(далее –физкультурное/спортивное мероприятие), а также обработки и освещения результатов вышеуказанного мероприятия,

обработки и освещения результатов физкультурного/спортивного мероприятия и осуществления деятельности Оператора в области спорта:

 даю согласие ГАУ ТО «ЦСП», ИНН 7203208310, ОГРН 1077203065510, расположенному по адресу: 625001, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Луначарского, 12 (далее - Оператор), на обработку, включая любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, нижеследующих, моих персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии); гражданство; год, месяц, дата рождения; адрес регистрации и фактического проживания;почтовый адрес; вид спорта; спортивное звание; спортивный разряд; сведения о наличии специальных званий, квалификаций, разрядов, категорий, награждений, поощрений, серия, номер и др. реквизиты документа, подтверждающего наличие специальных званий, квалификаций, разрядов, категорий, награждений, поощрений; образование; место учебы (работы), должность; спортивные достижения; реквизиты документа, удостоверяющих личность с указанием регистрации; серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность; студенческих билетов; справка школьника с фотографией; сведения о допуске по медицинским показаниям; медицинские справки и заключения; диагноз; данные и реквизиты документа о прививках и/или отводах от них; сведения об инвалидности, в том числе подтверждающих документов (при наличии); номер полиса обязательного/добровольного медицинского страхования; идентификационный номер налогоплательщика; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; контактный номер телефон; адрес электронной почты; лицевой счет; результат участия в физкультурных мероприятиях и спортивных мероприятиях, уникальный идентификационный номер в АИС ГТО, другие персональные данные____________________________________________________________________________________________________________________

(при наличии заполняется субъектом персональных данных)

Оператор вправе передавать мои персональные данные ФНС России и его территориальным органам (о субъектах, являющихся физическими лицами, участвующими в мероприятиях, организуемых и проводимых Оператором); страховым организациям; лицензирующим и/или контролирующим и/или надзирающим органам государственной власти федерального, регионального и местного уровня управления (по запросу в соответствии с требования нормативных правовых актов); правоохранительным, судебным органам и органам прокуратуры (по запросу в соответствии с требования нормативных правовых актов); организациям, проводящим физкультурные мероприятия и спортивные мероприятия, в которых принимают участие участники проводимых физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий; Федерациям по видам спорта (федерального и регионального уровня); Федеральным, региональным и местным органам исполнительной власти, осуществляющим функции по проведению государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере физической культуры и спорта; а также другим организациям и в случаях, предусмотренных статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения целей обработки или в течение срока хранения и использования информации в соответствии с действующим законодательством.

Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Подтверждаю, что отзыв согласия производится в письменном виде в соответствии с действующим законодательством. Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя. Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены, я ознакомлен (а) с документами Оператора, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области. Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставления моих персональных данных Оператору.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного требования, которое может быть направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Подпись субъекта персональных данных ____________________ (____________________)

                                                                                                                                  ^{(подпись)                         (расшифровка)}

________________20______г.

Приложение

к политике оператора в отношении

обработки персональных данных

ГАУ ТО «ЦСП»