Схема учебной истории болезни пациента детского возраста

1. Общие сведения:

- фамилия, имя, отчество ребенка;

- дата рождения, возраст (возраст ребенка первого месяца жизни исчисляется в днях; от 1 до 12 мес. – число полных месяцев и дней; от 1 года до 3-х лет – число полных лет и месяцев; старше 3-х лет – число полных лет на момент осмотра);

- посещает ли детское учреждение, если да – то какое, дата последнего посещения;

- при поступлении на стационарное лечение – откуда и кем направлен;

- домашний адрес;

- фамилия, имя, отчество, место работы и профессия отца и матери;

- название страховой компании и номер страхового полиса.

3. Жалобы:

- характеризующие общие проявления заболевания: нарушение общего состояния, повышение температуры и ее характер, изменение поведения, настроения, сна, аппетита;

- отражающие изменения в пораженном органе;

- обусловленные проявлениями основного заболевания со стороны других органов и систем.

4. Анамнез заболевания:

- когда заболел ребенок;

- первые признаки заболевания и характер начала болезни (острое, постепенное);

- дальнейшее течение заболевания;

- с чем связывают родители развитие заболевания;

- состояние здоровья до данного обращения;

- заболевание первичное или обострение хронического процесса;

- лечение, которое проводилось до данного обращения, его результат.

4. Анамнез жизни или развития ребенка:

Сбор анамнеза у детей следует проводить по общепринятой схеме применительно к основным биологическим периодам развития, а именно: период прогенеза, антенатальный, интранатальный, неонатальный, грудной, преддошкольный и школьный периоды.

Для характеристики периода прогенеза уточняется возраст родителей, род занятий, состояние их здоровья, наличие у них хронических заболеваний, профессиональных вредностей, вредных привычек, особенно в периоде, непосредственно предшествующем зачатию ребенка.

Характеристикой антенатального периода является:

- какой по счету является данная беременность, чем закончились предыдущие беременности;

- сроки взятия женщины на учет в женской консультации, регулярность наблюдения;

- характер течения беременности данным ребенком;

- перенесенные женщиной острые заболевания (какие, при каком сроке), наличие хронических очагов инфекции (зубы, носоглотка, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система), проводимая терапия;

- необходимо выяснить условия жизни и питания беременной женщины, режим труда и отдыха, наличие физических и психических травм во время беременности; уточнить, проводилась ли подготовка молочных желез к лактации, дача препаратов железа и витамина D с профилактической целью, проводимые обследования во время беременности и их результаты.

В интранатальном периоде важно знать: длительность родового акта, время отхождения околоплодных вод, наличие слабости родовой деятельности, акушерских вмешательств; закричал ли ребенок сразу после рождения, характер крика, показатели физического развития (длина тела, масса, окружности груди и головы) при рождении.

Для оценки неонатального периода служат следующие показатели: время первого прикладывания к груди, характер сосания; убыль массы тела и время ее восстановления, время появления и исчезновения желтухи, когда отпал пуповинный остаток и характер заживления пупочной ранки.

На какие сутки выписан ребенок домой, масса тела при выписке, в каком состоянии.

Состояние и развитие ребенка после выписки до 1 месяца.

В грудном периоде  важно выяснить:

- характер вскармливания ребенка (грудное, смешанное, искусственное);

- возраст и причины перевода на смешанное или искусственное вскармливание, какие смеси он получал;

- время введения блюд прикорма, сроки отнятия от груди;

- мероприятия по профилактике рахита;

- физическое развитие: динамика нарастания массы тела, длины тела, окружностей груди и головы;

- время и порядок прорезывания зубов; сроки закрытия большого родничка;

- показатели нервно-психического развития по ведущим линиям;

- физическое воспитание: массаж, гимнастика, закаливание.

В преддошкольном и школьном периодах жизни обращают внимание на соблюдение режима дня, характер питания, темпы физического и нервно-психического развития. Посещает ребенок дошкольное учреждение или воспитывается дома.

В школьном возрасте дополнительно выясняют условия и образ жизни ребенка, поведение в школе и домашних условиях, успеваемость, какие предметы предпочитает, чем увлекается, дополнительные нагрузки, наличие вредных привычек (курение, токсикомания, наркомания).

В препубертатном и пубертатном периодах обращается внимание на своевременность развития половых признаков.