Сведения о декларанте – физическом лице

Специальная декларация

 

 

 

(Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

Сведения о декларанте [1]

Фамилия
Имя
Отчество [2]
ИНН [3]

 

Данная декларация составлена на

страницах с приложением документов и

 

(или) их копий на

листах

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Подпись

Дата

.

.

Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа)

Настоящая декларация представлена на

страницах с приложением

 

документов или их копий на

листах

 

Дата представления декларации

.

.

 

Зарегистрирована за №

 

(фамилия, имя, отчество)		(подпись)

 

Стр.

002

 

Фамилия

И.

О.

Сведения о декларанте – физическом лице

Дата рождения

.

.

Место рождения 

 

 

 

Гражданство		1 - гражданин Российской Федерации 2 - иностранный гражданин 3 - лицо без гражданства

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

 

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для
иностранного гражданина 

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность 1

Вид документа, удостоверяющего личность, 

 

Серия

Номер

Наименование органа, выдавшего документ, 

 

 

 

Дата выдачи

.

.

Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации

1 - место жительства 2 - место пребывания

 

 

3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства)

 

 

 

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)		(дата)

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

Лист А. Сведения о недвижимом имуществе

Собственник

1 - декларант 2 - номинальный владелец

Наименование недвижимого имущества

 

 

 

 

Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество

Регистрационный номер 

 

 

 

Доля в собственности 

 

 

 

Адрес места нахождения недвижимого имущества 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Иные сведения (если применимо) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)		(дата)

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

Лист А1. Сведения о транспортном средстве

Собственник

1 - декларант 2 - номинальный владелец

Сведения, идентифицирующие транспортное средство

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование транспортного средства 

 

 

 

 

 

 

 

Регистрационный номер 

 

 

 

Адрес регистрации 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Иные сведения (если применимо) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата перерегистрации транспортного средства на территории Российской

Федерации ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)				(дата)
		Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале организации

Владелец

1 - декларант   2 - номинальный владелец

1. Вид участия в уставном (складочном) капитале ________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения об организации, в которой участвует декларант

Наименование организации _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Регистрационный номер ________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________

_____________________________________________________________________

Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале

Доля участия, % _______________________________________________________

Количество акций (если применимо) _____________________________________

Номинальная стоимость акций (если применимо) ___________________________

4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании ____________________________________________________________

5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции _________________._________________.___________________

Иные сведения (если применимо) ________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

______________________				________________
(подпись)				(дата)
	Стр.

 

Фамилия

И.

О.

Лист В. Сведения о финансовых активах

Владелец

1 - декларант 2 - номинальный владелец

Наименование финансового актива

 

 

2. Номер договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг

_____________________________________________________________________

3. Дата договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг

_____________________________________________________________________

Сведения об организации финансового рынка, с которой декларант

(номинальный владелец) финансового актива заключил договор об оказании финансовых услуг

Наименование организации финансового рынка

_____________________________________________________________________

Номер регистрации (инкорпорации) ______________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог

(если имеется)________________________________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ______________________________

_____________________________________________________________________

 

Сведения, идентифицирующие финансовый актив

Количество 

 

Номинальная стоимость 

 

Валюта_______________________________________________________________

 

Иные сведения (если применимо) 

 

 

6. Наименование организации финансового рынка Российской Федерации __________________________________________________________

Сведения о юридическом лице

Наименование организации 

 

 

 

Регистрационный номер 

 

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) 

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) 

 

 

 

Сведения о физическом лице

Фамилия
Имя
Отчество

Наименование страны гражданства (подданства) 

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) 

 

Сведения об организации

Регистрационный номер ________________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) _____________________________________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________

_____________________________________________________________________

3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании ____________________________________________________________

5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции _________________._________________.___________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

______________________		________________	»;
(подпись)		(дата)

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией

Наименование структуры

 

 

 

 

 

 

Сведения о структуре

Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры

 

 

 

 

Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об учреждении) в стране учреждения (если имеется) 

 

 

 

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) 

 

Дата учреждения (регистрации) структуры

.

.

Наименование страны учреждения (регистрации) структуры 

 

Реквизиты банка

Наименование банка ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

CODE (SWIFT) или БИК _______________________________________________

Адрес места нахождения банка __________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада) __________________________________________________

Дата открытия счета (вклада) ______________.______________._______________

Наименование договора ________________________________________________

Реквизиты договора № _________________________________________________

_________	.	_________	.	_________
(день)		(месяц)		(год)

Дата закрытия счета (вклада) ______________.______________._______________

3. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию ____.____.____

4. Сумма перечисленных денежных средств _____________________________

5. Наименование кредитной организации Российской Федерации __________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. БИК кредитной организации Российской Федерации ___________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

______________________				________________
(подпись)				(дата)
	Стр.

 

Фамилия

И.

О.

Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем

Реквизиты банка

Наименование банка ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

CODE (SWIFT) или БИК _______________________________________________

Адрес места нахождения банка __________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада) ___________________________________________________

Дата открытия счета (вклада) ______________.______________._______________

Наименование договора ________________________________________________

Реквизиты договора № _________________________________________________

	.		.
(день)		(месяц)		(год)

Сведения о юридическом лице

Наименование организации 

 

 

 

Регистрационный номер 

 

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) 

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) 

 

 

 

Сведения о физическом лице

Фамилия
Имя
Отчество

Наименование страны гражданства (подданства) 

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) 

 

Специальная декларация

 

 

 

(Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

Сведения о декларанте [1]

Фамилия
Имя
Отчество [2]
ИНН [3]

 

Данная декларация составлена на

страницах с приложением документов и

 

(или) их копий на

листах

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Подпись

Дата

.

.

Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа)

Настоящая декларация представлена на

страницах с приложением

 

документов или их копий на

листах

 

Дата представления декларации

.

.

 

Зарегистрирована за №

 

(фамилия, имя, отчество)		(подпись)

 

Стр.

002

 

Фамилия

И.

О.

Сведения о декларанте – физическом лице

Дата рождения

.

.

Место рождения 

 

 

 

Гражданство		1 - гражданин Российской Федерации 2 - иностранный гражданин 3 - лицо без гражданства

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

 

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для
иностранного гражданина