Сведения о документе, удостоверяющем личность 1

Вид документа, удостоверяющего личность, 

 

Серия

Номер

Наименование органа, выдавшего документ, 

 

 

 

Дата выдачи

.

.

Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации

1 - место жительства 2 - место пребывания

 

 

3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства)

 

 

 

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)		(дата)

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

Лист А. Сведения о недвижимом имуществе

Собственник

1 - декларант 2 - номинальный владелец

Наименование недвижимого имущества

 

 

 

 

Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество

Регистрационный номер 

 

 

 

Доля в собственности 

 

 

 

Адрес места нахождения недвижимого имущества 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Иные сведения (если применимо) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)		(дата)

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

Лист А1. Сведения о транспортном средстве

Собственник

1 - декларант 2 - номинальный владелец

Сведения, идентифицирующие транспортное средство

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование транспортного средства 

 

 

 

 

 

 

 

Регистрационный номер 

 

 

 

Адрес регистрации 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Иные сведения (если применимо) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата перерегистрации транспортного средства на территории Российской

Федерации ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)				(дата)
		Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале организации

Владелец

1 - декларант   2 - номинальный владелец

1. Вид участия в уставном (складочном) капитале ________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения об организации, в которой участвует декларант

Наименование организации _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Регистрационный номер ________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________

_____________________________________________________________________

Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале

Доля участия, % _______________________________________________________

Количество акций (если применимо) _____________________________________

Номинальная стоимость акций (если применимо) ___________________________

4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании ____________________________________________________________

5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции _________________._________________.___________________

Иные сведения (если применимо) ________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

______________________				________________
(подпись)				(дата)
	Стр.

 

Фамилия

И.

О.

Лист В. Сведения о финансовых активах

Владелец

1 - декларант 2 - номинальный владелец

Наименование финансового актива

 

 

2. Номер договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг

_____________________________________________________________________

3. Дата договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг

_____________________________________________________________________

Сведения об организации финансового рынка, с которой декларант

(номинальный владелец) финансового актива заключил договор об оказании финансовых услуг

Наименование организации финансового рынка

_____________________________________________________________________

Номер регистрации (инкорпорации) ______________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог

(если имеется)________________________________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ______________________________

_____________________________________________________________________

 

Сведения, идентифицирующие финансовый актив

Количество 

 

Номинальная стоимость 

 

Валюта_______________________________________________________________

 

Иные сведения (если применимо) 

 

 

6. Наименование организации финансового рынка Российской Федерации __________________________________________________________

ИНН организации финансового рынка Российской Федерации

_____________________________________________________________________

8. Дата перевода финансовых активов в Российскую Федерацию ___________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)				(дата)
		Стр.

 

Фамилия

И.

О.

Лист Г. Сведения о номинальном владельце 1

Номинальный владелец

1 - юридическое лицо 2 - физическое лицо

Сведения о юридическом лице

Наименование организации 

 

 

 

Регистрационный номер 

 

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) 

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) 

 

 

 

Сведения о физическом лице

Фамилия
Имя
Отчество

Наименование страны гражданства (подданства) 

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) 

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность 2

Вид документа, удостоверяющего личность, 

 

Серия

Номер

Наименование органа, выдавшего документ, 

 

 

 

Дата выдачи

.

.

Договор номинального владения

 

№ договора
			(день)		(месяц)		(год)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)		(дата)

 

­

Стр.

 

Фамилия

И.

О.