Показания к проведению психоанализа

Вначале психоанализ ограничивался прежде всего анализом неврозов переноса, т. е. работой с такими пациентами, которые, в отличие от страдающих «нарциссическими неврозами» (= психозами), способны устанавливать рабочий альянс и поддаются терапевтическому расщеплению Я, а также обладают, по выражению Фрейда, «фиктивным нормальным Я», интернализовали добрый объект и способны к длительным отношениям с целостным объектом. Впоследствии психоаналитический метод и его процедуры постоянно (с 1950‑х годов официально) расширялись. При таком развитии метода с его модификациями, предназначенными для лечения все более широкого спектра психических заболеваний, возникли серьезные теоретические и технические вопросы, которые широко обсуждались в дискуссиях на тему возможности проведения анализа. Необходимо было найти критерии, которые позволили бы ответить на вопрос, какой пациент подходит для лечения той или иной модификацией метода. В 1950‑е годы Айслер сформулировал понятие так называемых параметров минимальных изменений стандартной классической психоаналитической техники, которые могут вводиться, но потом должны быть устранены, т. е. конечная фаза аналитического лечения должна проходить с нулевым параметром. Затем показания к психоаналитическому лечению были расширены даже на тех пациентов, у которых не было терапевтического расщепленного Я, фиктивного нормального Я и способности к длительным объектным отношениям. На сегодняшний день существует множество широко известных устоявшихся модификаций и процедур, получивших статус самостоятельных терапевтических методов. Их характеризуют специфические условия, а отчасти и различные терапевтические техники: аналитическая групповая терапия, детский анализ, психодинамическая терапия психосоматических болезней и психозов в форме долгосрочной терапии, глубинно‑психологические формы и методы терапии и экспрессивная психотерапия (на основе занятия искусством). Конкретные модификации терапевтического метода подбираются в соответствии с психическим состоянием и структурой личности пациента и, кроме того, включают и другие методические приемы, а не только интерпретацию (а также прояснение/разъяснение и конфронтацию), например, построение аналитических отношений, включение интеракционных терапевтических элементов, отказ от генетических интерпретаций и/или толкований переноса. В связи с этим в литературе по технике психоанализа ведутся интенсивные дебаты о его лечебных факторах (инсайт, эмпатийное понимание, формирование новых объектных отношений, аффективное переживание, когнитивное структурирование, сосредоточение на переносе, реконструкция истории жизни).

Психоаналитическая ситуация

В классической ситуации, где есть кушетка и кресло, пациент удобно лежит на кушетке, причем психоаналитику он почти не виден, в то время как психоаналитик сидит в кресле сзади него. Оба настраиваются на материал, получаемый в результате свободных ассоциаций пациента. Формирующаяся по отношению к психоаналитику зависимая, чуть ли не детская роль пациента в рабочем альянсе, добровольно признается и принимается им как условие излечения. Сдержанность, умеренность психоаналитика неизбежно приводит к фрустрации, к своего рода вакууму, возникающему уже хотя бы потому, что психоаналитик (в противоположность обычной беседе) не реагирует непосредственно на высказывания пациента, а довольно долго молчит, побуждая пациента к новым ассоциациям.

Таким образом, психоанализ проходит, как пишет в своей книге «Психоаналитическая ситуация» Стоун (Stone, 1961), с использованием речи как средства общения, но в характерном состоянии разобщенности, несмотря на весьма непривычную для повседневного (в неаналитических условиях) общения близость и интимность. Лео Стоун говорит о «состоянии разобщенной близости» или «близкой разобщенности». Весьма показательно, что психоанализ не оправдывает ожиданий обычных межличностных отношений. Но поскольку психоаналитическая ситуация создана искусственно и не предназначена для удовлетворения «обычных» потребностей в межличностном общении, то она провоцирует фантазию, стимулирует навязчивое повторение, чем достигается именно то, что нужно для анализа психики.

Возможно, читателю будет также интересно познакомиться с некоторыми непсихоаналитическими оценками психоаналитической ситуации.

С точки зрения лингвистики, когда у пациента возникают свободные ассоциации, то в таком рассказе пациент сначала сообщает о субъективно пережитых событиях и только потом начинает само повествование (см. таблицу 1).

С социологической точки зрения, обе стороны придерживаются определенных договорных правил. Роли пациента и психоаналитика четко определены. Существует основа для доверия и аффективных взаимоотношений, позволяющая психоаналитику интерпретировать определенные отношения таким образом, каким пациент пока не может сделать этого из‑за каких‑то ограничений или стеснения, хотя в принципе мог бы и сам их так истолковать (Oevermann, 1993).

С политологической точки зрения, психоаналитик, несомненно, проявляет власть над пациентом. Пациент страдает и не знает, что с ним происходит, в то время как психоаналитик прошел профессиональную подготовку и обладает соответствующими компетенциями. Он может использовать пациента в корыстных целях и даже навредить ему, что испытала на своем горьком опыте Дёрте фон Дригальски, описав это в своей книге «Цветы на граните» (Drigalski, 1980). Но так же верно и обратное: без свободных ассоциаций пациента психоаналитик бессилен. Он зависим от ассоциаций пациента.