Удостоверение о допуске к работам на высоте

Лицевая сторона удостоверения о допуске к работам на высоте (далее - удостоверение):

 

наименование организации, проводящей обучение и выдавшей удостоверение
УДОСТОВЕРЕНИЕ N _________
			Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Фото 3 x 4		(профессия, должность)
		(организация)
			Дата выдачи __ ______ 20__ г Личная подпись

Оборотная сторона удостоверения:

 

	Прошел(ла) обучение безопасным методам и приемам выполнения работ на высоте
	Решением экзаменационной комиссии
	может быть допущен(а) к работе
	(наименование работы)
	Основание: протокол N ______ от __ __________ 20__ г.
	Руководитель организации, выдавшей удостоверение
		(подпись)		(фамилия, инициалы)
	М.П.

 

Приложение N 2

к Правилам по охране труда

при работе на высоте,

утвержденным приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 16 ноября 2020 г. N 782н

 

Рекомендуемый образец

 

НАРЯД-ДОПУСК N ____ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ

 

 

Организация:
Подразделение:
	Выдан "__" ________ 20__ года
	Действителен до "__" _________ 20__ года

 

 

Ответственному руководителю работ:
	(фамилия, инициалы)

 

 

Ответственному исполнителю (производителю) работ:
	(фамилия, инициалы)

 

 

На выполнение работ:

 

Состав исполнителей работ (члены бригады):

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись)	С условиями работ ознакомлен (подпись)

 

 

Место выполнения работ:
Содержание работ:
Условия проведения работ:
Опасные и вредные производственные
факторы, которые действуют или могут
возникнуть в местах выполнения работ:

 

Начало работ: ______ час ________ мин "__" ________ 20__ г.

Окончание работ: ______ час ________ мин "__" ________ 20__ г.

 

Системы обеспечения безопасности работ на высоте:	Состав системы:
Удерживающие системы
Системы позиционирования
Страховочные системы
Эвакуационные и спасательные системы

1. Необходимые для производства работ:

 

материалы:
инструменты:
приспособления

 

2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:

 

Наименование мероприятия или ссылки на пункт ПНР или технологических карт	Срок выполнения	Ответственный исполнитель (производитель)

3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

 

Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте	Срок выполнения	Ответственный исполнитель (производитель)

4. Особые условия проведения работ:

 

Наименование условий	Срок выполнения	Ответственный исполнитель (производитель)

 

 

Отдельные указания:

 

 

Наряд выдал:
	(дата)		(время)
Подпись:
	(подпись)		(фамилия, инициалы)
Наряд продлил:
	(дата)		(время)
Подпись:
	(подпись)		(фамилия, инициалы)

 

5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:

 

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1	2	3

 

 

Рабочие места подготовлены. Ответственный руководитель работ (исполнитель (производитель) работ)
	(подпись, фамилия, инициалы)

6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:

 

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место				Работа закончена, бригада удалена
наименование рабочего места	дата, время	подписи (подпись) (фамилия, инициалы)		дата, время	подпись ответственного исполнителя (производителя) работ (подпись) (фамилия, инициалы)
		Ответственный руководитель работ	ответственный исполнитель (производитель) работ
1	2	3	4	5	6

7. Изменения в составе бригады:

 

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы)	Дата, время	Разрешил (подпись, фамилия, инициалы)
1	2	3	4

8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:

 

Инструктаж провел:			Инструктаж прошел:
Лицо, выдавшее наряд:			Ответственный руководитель работ:
	(фамилия, инициалы)			(фамилия, инициалы)
	(подпись)			(подпись)
Ответственный руководитель (производитель) работ:			Ответственный исполнитель:
	(фамилия, инициалы)			(фамилия, инициалы)
	(подпись)			(подпись)

 

 

Члены бригады:
	(фамилия, инициалы, подпись)
Наряд-допуск выдал:
	(лицо, уполномоченное приказом руководителя организации)

9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы (заполняется при проведении работ на территории действующих предприятий):

 

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись уполномоченного лица)

10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске выполнены.

 

Разрешаю приступить к выполнению работ:
	(дата, подпись)		(фамилия, инициалы)
Наряд допуск продлен до:
	(дата, подпись)		(фамилия, инициалы)

 

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Члены бригады выведены

 

Ответственный исполнитель (производитель) работ:
	(дата, подпись)

Наряд-допуск закрыт.

 

Ответственный руководитель работ:		Лицо, выдавшее наряд-допуск:
(дата, подпись)		(дата, подпись)

 

Приложение N 3

к Правилам по охране труда

при работе на высоте,

утвержденным приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 16 ноября 2020 г. N 782н

 

Рекомендуемый образец