По Приморскому району г. Санкт-Петербурга

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер 

(заполняется должностным лицом)

М.П.2

Место для фотографии[5]

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

      Мотивы, побудившие меня обратиться с данным постоянно проживаю на  

 

территории Российской Федерации, желаю жить и работать на территории Российской Федерации,

являюсь гражданином Республики Беларусь

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4	не прошу
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)	не предоставляю

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Заболотников Антон Игоревич, по свидетельству о рождении

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)

 Заболотников Антон Игоревич, фамилию, имя и отчество не менял

указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)

 

2. Число, месяц, год и место рождения     XX. XX. XXXX года рождения, Республика Беларусь,

  по свидетельству о рождении - город Витебск, Витебская область, Республика Беларусь

 

3. Пол     мужской

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
 гражданство Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного проживания,

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

 иного гражданства не имел и не имею

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве   действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею

(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

 

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
в гражданстве СССР ранее не состоял, в гражданстве Российской Федерации ранее не состоял

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации    ранее с заявлением о приеме в гражданство

(если да, то, когда и в какой орган,

 Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве не обращался

какое было принято решение)

 

 

8. Национальность     белорус

(указывается по желанию)

9. Вероисповедание        православие

(указывается по желанию)

10. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

 

 образование высшее, диплом А №ххххххх выдан 19 июня 2015 года, Витебским государственным

(наименование и реквизиты документа

 технологическим университетом, город Витебск, Республика Беларусь, с присвоением квалификации

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

«Экономист» по специальности «Маркетинг»

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

11. Ученая степень, ученое звание (при наличии)    ученой степени, ученого звания не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

 

12. Семейное положение    женат, свидетельство о заключении брака III-АК № ХХХХХХ, выдано

(женат (холост), замужем (незамужняя),