Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

I группа крови_______________________

Резус-принадлежность ________________________

Побочное действие лекарств ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

2. Пол ______________________

3. Возраст ___________________

Постоянное место жительства: село, город (подчеркнуть)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Место работы, профессия или должность

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, Нет

через _____________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

I ЭТАП

ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

Причины обращения:

мнение больного о своём состоянии _____________________________________________

ожидаемый результат _________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть):

Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

_____________________________________________________________________________

Возможность пациента общаться: ДА, НЕТ

Речь (подчеркнуть):       нормальная, нарушена, отсутствует,

Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует,

Слух (подчеркнуть):     нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент _________________________________

_____________________________________________________________________________

История болезни:

когда началась _______________________________________________________________

как началась _________________________________________________________________

как протекала ________________________________________________________________

проводимые исследования _____________________________________________________

лечение, его эффективность ___________________________________________________

История жизни:

условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)__________________________

условия труда, проф.вредности, окружающая среда ______________________________

перенесённые заболевания, операции, сексуальная жизнь _________________________

_____________________________________________________________________________

- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши, менопауза) ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

- аллергический анамнез:

непереносимость пищи ________________________________________________________

непереносимость лекарств _____________________________________________________

непереносимость бытовой химии _______________________________________________

особенности питания (что предпочитает) ________________________________________

курит ли больной (со скольки лет, сколько в день) _______________________________

- отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

- духовный статус (культура, верования; развлечения, отдых, моральные ценности)

- социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение)

- наследственность/наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулёз

ЭТАП

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

(нужное подчеркнуть)

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост: _____________________________

4. Вес: ______________________________

5. Температура при осмотре: _____________________________________

Состояние кожи и слизистых:

- тургор, влажность _________________________________________

- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ______________________________

- дефекты (пролежни): ДА, НЕТ

- отёки:  ДА, НЕТ

Лимфоузлы (увеличены): ДА, НЕТ

Костно-мышечная система:

- деформация скелета: ДА, НЕТ

- деформация суставов: ДА, НЕТ

- атрофия мышц: ДА, НЕТ

Дыхательная система:

- изменение голоса: ДА, НЕТ

- ЧДД _____________________

- дыхание (глубокое, поверхностное)

- дыхание ритмичное: ДА, НЕТ

- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует

- экскурсия грудной клетки:

Кашель: ДА, НЕТ

Мокрота: ДА, НЕТ

- характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах (специфический) ДА, НЕТ

- перкуссия лёгких: ясный лёгочный звук, коробочный, притупление, тупость

- аускультация лёгких:

Дыхание (везикулярное, жёсткое)

Хрипы (наличие, отсутствие)

Сердечнососудистая система:

- пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) ________________

- дефицит пульса _________________________

- АД на 2х руках: левая____________________, правая_________________________

- отёки: ДА, НЕТ

Желудочно-кишечный тракт:

- аппетит: не изменён, снижен, повышен, отсутствует

- глотание: нормальное, затруднено

- съёмные зубные протезы: ДА, НЕТ

- язык обложен: ДА, НЕТ

- рвота: ДА, НЕТ

- характер рвотных масс _______________________________________________________

- стул: оформлен, запор, понос, недержание (примесь слизи, крови, гноя)

- живот:

Обычной формы: ДА, НЕТ

Увеличен в объёме: метеоризм, асцит

Ассиметричен: ДА, НЕТ

болезненность при пальпации: ДА, НЕТ _______________________________________

Напряжён: ДА, НЕТ

- аускультация живота ________________________________________________________

Мочевыделительная система:

- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно

- цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, «пиво», «мясных помоев»)

- прозрачность: ДА, НЕТ

Эндокринная система:

- характер оволосения: мужской, женский

- распределение подкожно-жировой клетчатки: мужское, женское

- видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ

- признаки акромегалии:    ДА, НЕТ

- гинекомастия: ДА, НЕТ

Нервная система:

- сон: нормальный, бессонница, беспокойный

- длительность _____________________________________________________

- требуются снотворные: ДА, НЕТ

- тремор: ДА, НЕТ

- нарушение походки: ДА, НЕТ

- парезы, параличи: ДА, НЕТ

- сухожильные рефлексы: нормальные, патологические

Половая система:

молочные железы:                       размеры ___________________

пальпация молочных желёз:     ассиметрия ________________ ДА, НЕТ

половые органы:                          деформация _______________ ДА, НЕТ

                                                         наружный осмотр ___________________________

ЭТАП