отрицательных прогностических факторов

 

                             ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ  

 

В зависимости от локализации опухоли выполняется или передняя резекция прямой кишки, или

брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ

1. Дистальный край пересечения кишки должен быть не менее 2 см на

нефиксированном препарате при локализации опухоли в верхне- и среднеампулярных отделах; при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе и

выполнении сфинктеросохраняющей операции допустима резекция с краем

отсечения не менее 1 см.

2. При локализации нижнего полюса опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки выполняется тотальная мезоректумэктомия

с удалением всей параректальной клетчатки в пределах висцеральной фасции прямой кишки; при локализации в верхнеампулярном отделе – мезоректумэктомия с удалением параректальной клетчатки в пределах висцеральной

фасции прямой кишки на 5 см ниже нижнего края опухоли.

3. Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы от устья нижней брыжеечной артерии. При этом нижняя брыжеечная артерия должна быть перевязана и пересечена непосредственно

после отхождения левой ободочной артерии. При необходимости мобилизации левого фланга толстой кишки допускается более высокая перевязка

артерии и нижней брыжеечной вены.

4. При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки

показано выполнение следующих хирургических вмешательств: чрезбрюшная резекция прямой кишки; брюшно-промежностная экстирпация прямой

кишки при невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.

5. При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки

показано выполнение следующих хирургических вмешательств: чрезбрюшная резекция прямой кишки; брюшно-промежностная экстирпация прямой

кишки при невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.

6. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки

в зависимости от уровня локализации нижнего полюса и глубины инвазии

опухоли показано выполнение следующих хирургических вмешательств:

– брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при невозможности достижения дистального края отсечения 1 см и более на нефиксированном препарате;

– при инвазии опухоли в соседние органы и структуры таза, леваторы

и наружный сфинктер – выполнение экстралеваторной (цилиндрической)

брюшно-промежностной экстирпации по Хольму.

7. В случае образования низкого анастомоза и/или после проведения

предоперационной лучевой терапии необходимо формирование превентивной стомы с целью снижения риска несостоятельности межкишечного

анастомоза. Если операция выполняется в срочном или экстренном порядке

по поводу кишечной непроходимости и в дальнейшем планируется радикальное хирургическое лечение, предпочтительнее формировать петлевую

трансверзостому, а не сигмостому (в связи с предстоящим формированием

сигморектального анастомоза).

8. При распространении опухоли прямой кишки на прилежащие органы

и ткани показано выполнение комбинированных операций с удалением препарата в едином блоке, а при наличии отдаленных синхронных метастазов (в

печени, легких, яичниках и т. д.) – одномоментное или поэтапное их удаление.

 

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ

У больных с осложненным раком прямой кишки, в случае формирования

кишечной непроходимости, радикальное лечение не показано. Рекомендовано лишь выведение двуствольной трансверзостомы или концевой сигмостомы

с разгрузочной целью и подготовки больного для дальнейшего радикального

лечения – хирургического вмешательства или комбинированного лечения. При

развитии кровотечения из опухоли хирургическое пособие должно осуществляться с соблюдениемпринципов тотальноймезоректумэктомии. Предпочтение

следует отдавать формированию временной или постоянной кишечной стомы.

В отдельных случаях, при условии наличия в клинике должного опыта

и оборудования, разрешение непроходимости возможно путем стентирования с последующей подготовкой пациента к плановому хирургическому или

комбинированному лечению.

При наличии в клинике рентгенхирургических методов лечения возможно

рассмотрение вопроса селективной эмболизации прямокишечных артерий с

целью подготовки к комбинированному лечению пациентов с рецидивирующими кровотечениями из распадающейся опухоли прямой кишки.