Как можно отказаться от посмертного донорства органов и

КАК МОЖНО ОТКАЗАТЬСЯ ОТ ПОСМЕРТНОГО ДОНОРСТВА ОРГАНОВ И

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИМЯ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДУЧРЕЖДЕНИЯ

                                                                  Кому_________________________________________________,

                                                                        Фамилия, имя, отчество

 

                                                                 Руководителю_________________________________________,

                                                                                название медицинской организации

                                                                  расположенной по адресу:______________________________

                                                                  _____________________________________________________

 

                                                                 от___________________________________________________,

                                                                          Фамилия, имя, отчество

 

                                                                проживающего(ей) (зарегистрированного)(ой) по адресу:

                                                                _____________________________________________________

 

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу Вас в присутствие двух свидетелей заверить Вашей подписью и печатью организации мое волеизъявление об

отказе от посмертного донорства органов для трансплантации в соответствии с требованиями к данному документу,

изложенными в ПРИКАЗЕ Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВНЕСЕНИЯ В

МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ ДАННЫХ О ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИИ ЛИЦА О ЕГО НЕСОГЛАСИИ НА

ПОСМЕРТНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА

БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО ПРОДУКТА", а также на основании ст.47 п.6 и п.9 Федерального закона

от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

 

Приложение №1:

Выдержки из ПРИКАЗА Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВНЕСЕНИЯ В

МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ ДАННЫХ О ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИИ ЛИЦА О ЕГО НЕСОГЛАСИИ НА

ПОСМЕРТНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА

БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО ПРОДУКТА"

 

Приложение №2:

Форма ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЯ о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти, составленная в

соответствии с требованиями, изложенными в Приказе Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н (см. Приложение №1)

 

Приложение №3:

ст.47 п.6 и п.9 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

 

____________________ ___________________ _________________________

(дата)                   (подпись)         (фамилия, инициалы)

 

 

Приложение №1

 

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 16.08.2017 N524н

 

"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВНЕСЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ ДАННЫХ О

ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИИ ЛИЦА О ЕГО НЕСОГЛАСИИ НА ПОСМЕРТНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ

БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО

ПРОДУКТА"

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.08.2017 N 48028)

 

Порядок внесения в

Медицинскую документацию данных о волеизъявлении лица о его несогласии на

Посмертное предоставление биологического материала для производства

Приложение №2

 

                                                                                                  ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ

 

                                                             о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти

 

 

                                                           Наименование организации здравоохранения___________________________________

 

                                                           Адрес организации здравоохранения__________________________________________

 

                                                           ___ __________ 20__ N ____

 

Сведения о субъекте волеизъявления:

 

Я, _______________________________________________________________________________________________________

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 

проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу _________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________________

 

документ, удостоверяющий личность __________________________ серия _________ номер _________________________

 

кем и когда выдан _________________________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________________

 

контактные телефоны, адрес электронной почты

 

заявляю о несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации после моей смерти.

 

____________________ ___________________ _________________________

 

(дата)                      (подпись) (фамилия, инициалы)

 

Данные первого свидетеля:

 

Я, ____________________________________________________________________________________________________

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 

проживающий(ая), (зарегистрированный)(ая) по адресу ______________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

документ, удостоверяющий личность _______________________ серия ____________ номер ________________________

 

кем и когда выдан________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________________________

 

контактные телефоны, адрес электронной почты

 

действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление о несогласии на забор

 

органов и (или) тканей для трансплантации после смерти у

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

 

____________________ ___________________ _________________________

 

(дата)                    (подпись)      (фамилия, инициалы)

 

Данные второго свидетеля:

 

Я, ____________________________________________________________________________________________________

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 

проживающий(ая), (зарегистрированный)(ая) по адресу ______________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

документ, удостоверяющий личность _______________________ серия ____________ номер ________________________

 

кем и когда выдан________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________________________

 

контактные телефоны, адрес электронной почты

 

действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление о несогласии на забор

 

органов и (или) тканей для трансплантации после смерти у

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

 

____________________ ___________________ _________________________

 

(дата)                    (подпись)      (фамилия, инициалы)

 

Сведения о медицинском работнике:

 

Я, ____________________________________________________________________________________________________

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

______________________________________________________________________________________________________

 

должность в данной медицинской организации

 

______________________________________________________________________________________________________

 

контактные телефоны, адрес электронной почты

 

заверяю своей подписью и печатью (при наличии) в присутствии двух свидетелей волеизъявление о несогласии на забор

 

органов и (или) тканей для трансплантации после смерти у

 

______________________________________________________________________________________________

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

 

Данное волеизъявление составлено в соответствии с требованиями к данному документу, изложенными в

 

ПРИКАЗЕ Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВНЕСЕНИЯ В

 

МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ ДАННЫХ О ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИИ ЛИЦА О ЕГО НЕСОГЛАСИИ

 

НА ПОСМЕРТНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА

 

БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО ПРОДУКТА", а также на основании ст.47 п.6 и п.9 Федерального

 

закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

 

Настоящее волеизъявление оформляется в письменном виде и содержится в медицинской документации

 

гражданина (медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь

 

в амбулаторных условиях, или медицинской карте стационарного больного).

 

По требованию гражданина ему выдается заверенная медицинским работником и печатью медицинской

 

организации (при наличии) копия документа, отражающего волеизъявление.

 

Данные сведения могут предоставляться заинтересованным государственным органам и организациям в

 

целях осуществления функций, возложенных на них в соответствии с законодательством РФ.

 

____________________ ___________________ _________________________

 

 

(дата)                    (подпись)            (фамилия, инициалы)

 

Приложение №3

 

 

ТЕКСТ НОТАРИАЛЬНО

ЗАВЕРЕННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ

 

В компетентные органы и заинтересованным лицам от

гр._________________________(Ф.И.О.),

_________________(дата рождения),

место рождения:_____________________,

гражданство: Российская Федерация, пол: ________,

паспорт______________, выданный (кем)_______________(когда),

зарегистрированный по

адресу:__________________________________________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я, гр.___________________________(Ф.И.О.), настоящим выражаю свое несогласие на изъятие органов и тканей из

своего тела после смерти для трансплантации (пересадки), в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации, в соответствии с п.6 ст.47 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации».

 

Также отказываюсь от проведения патолого-анатомического вскрытия моего тела после моей смерти по религиозным

убеждениям, в соответствии с п.3 ст.67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан

в Российской Федерации». Я информирован(а) о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве

оказанной мне медицинской помощи при отсутствии патолого-анатомического вскрытия. В соответствии со ст.5 Федерального

закона от 12.01.1996 № 8-ФЗ «о погребении и похоронном деле», прошу погребение моего тела после смерти по

православному обряду, в землю, без кремации.

 

В соответствии со статьей 80 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, свидетельствуя подлинность

подписи, нотариус удостоверяет, что подпись на документе сделана определенным лицом, но не удостоверяет фактов,

изложенных в документе.

Город____________ ____________области, (дата прописью)

________________________________ _______________________________

ФИО прописью Подпись

 

Российская Федерация

Город_________ ______________ области

дата прописью

Я, ____________________________(Ф.И.О.), нотариус ___________ нотариального округа ______________ области, свидетельствую подлинность подписи __________________ (Ф.И.О. удостоверяемого лица)

Подпись сделана в моем присутствии

Личность подписавшего документ установлена.

Зарегистрировано в реестре № ____________________________

Взыскано государственной пошлины (по тарифу) 100 руб. 00 коп.

Уплачено за оказание услуг правового и технического характера: 1000 руб.00 коп.

 

 

место для печати подпись нотариуса расшифровка подписи

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ ДЛЯ ГРАЖДАН РФ СО "СВИДЕТЕЛЬСТВОМ О ТОЖДЕСТВЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ"

 

В компетентные органы и заинтересованным лицам от

гр._________________________(Ф.И.О.),

_________________(дата рождения),

место рождения:_____________________,

гражданство: Российская Федерация, пол: ________,

документ, удостоверяющий личность________________________,

выданный (кем)_______________(когда),_____________________,

зарегистрированный по

адресу:__________________________________________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я, гр.___________________________(Ф.И.О.), настоящим выражаю свое несогласие на изъятие органов и тканей из

своего тела после смерти для трансплантации (пересадки), в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации, в соответствии с п.6 ст.47 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации».

 

Также отказываюсь от проведения патолого-анатомического вскрытия моего тела после моей смерти по религиозным

убеждениям, в соответствии с п.3 ст.67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан

в Российской Федерации». Я информирован(а) о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве

оказанной мне медицинской помощи при отсутствии патолого-анатомического вскрытия. В соответствии со ст.5 Федерального

закона от 12.01.1996 № 8-ФЗ «о погребении и похоронном деле», прошу погребение моего тела после смерти по

православному обряду, в землю, без кремации.

 

 

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

 

Данные первого свидетеля:

 

Я, ____________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _____________________________ серия _____________ номер ________________________

кем и когда выдан ______________________________________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________________________________

контактные телефоны, адрес электронной почты

 

действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление о несогласии на забор органов и

(или) тканей для трансплантации после смерти, от проведения патолого-анатомического вскрытия тела после смерти и

о желании осуществить погребение тела после смерти по православному обряду, в землю, без кремации_______________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

 

Данные второго свидетеля:

 

Я, ____________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _____________________________ серия _____________ номер ________________________

кем и когда выдан ______________________________________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________________________________

контактные телефоны, адрес электронной почты

 

действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление о несогласии на забор органов и

(или) тканей для трансплантации после смерти, от проведения патолого-анатомического вскрытия тела после смерти и

о желании осуществить погребение тела после смерти по православному обряду, в землю, без кремации______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ В ЗАГС ПРОТИВ QR-КОДА НА "СВИДЕТЕЛЬСТВЕ О СМЕРТИ"

 

Руководителю отделению ЗАГС________________________

от _________________________________________________,

проживающего по адресу______________________________

____________________________________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

Я, ___________________________________________________________________(Ф.И.О.), снимаю с себя всякую ответственность за действия Ваших сотрудников по проставлению QR-кода на "Свидетельстве о смерти", получаемом моими родственниками. В связи с тем, что с 1 января 2020 года сотрудников ЗАГС, в связи с вступившим в силу Приказа Минфина России от 12.10.2017 № 150н «Об утверждении Требований к форматам сведений, вносимых в запись акта гражданского состояния, конвертируемую (преобразуемую) в форму электронного документа", обязали выдавать свидетельства о смерти (и другие акты гражданского состояния) с проставленным в левом верхнем углу документа QR-кодом, включающим в себя помимо информации об акте гражданского состояния также и закодированное имя человека, что для меня является недопустимым, т.к. я не хочу входить в эту электронную систему, не хочу, чтобы моя личность была представлена в электронном виде, (а как православный человек, не желаю, чтобы данное мне имя при крещении превратилось в личный код), заявляю свое категорическое несогласие с этим нововведением и прошу считать этот QR-код поставленным без моего волеизъявления и не имеющим отношения к моей личности.

 

На основании ст.24, 28, 29 Конституции РФ, положений Семейного Кодекса РФ, Федеральных Законов об актах гражданского

состояния, (а также по своим православным убеждениям) прошу выдать моим родственникам "Свидетельство о смерти" без QR-кода.

 

____________________ ___________________ _________________________

 

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

 

Редакция сайта: http://protivkart.com

 

КАК МОЖНО ОТКАЗАТЬСЯ ОТ ПОСМЕРТНОГО ДОНОРСТВА ОРГАНОВ И