Глава вторая. Нарушения работы сердечных клапанов. Пороки сердца

При различных анатомических изменениях в области сердечных клапанов изменяются и звуки, сопровождающие их работу. Появляются так называемые шумы. Физически они, собственно, ничем кроме продолжительности не отличаются от сердечных тонов. Продолжительность сердечных тонов измеряется сотыми долями секунды (от 0,07 до 0,18 секунды), в то время как шум может слышаться довольно значительный промежуток времени, занимая иногда всю паузу между первым и вторым или между вторым и первым тоном. В смысле характера звука сердечные тоны напоминают удар-стук; шумы отличаются большим разнообразием оттенков. Для описания звукового характера шума употребляют термины: нежный или грубый, дующий, трущий, скребущий, свистящий, жужжащий и т. д. Однако в диагностическом отношении характер шума имеет второстепенное значение и очень мало говорит о степени и локализации поражения. Оттенок шума может иногда меняться на протяжении очень короткого промежутка времени, измеряемого несколькими минутами, иногда при изменении положения тела больного, при дыхании и т. д. Постоянство или изменчивость шума, характер его, сопутствущая акцентуация тонов могут иногда служить важным подспорьем в диагностике поражений клапанного аппарата сердца. Однако важнейшими диагностическими признаками нужно считать определение фазы сердечной деятельности, к которой относится шум, его локализация по отношению к месту расположения клапанов, направление, в котором он проводится, и, наконец, сопутствующие изменения конфигурации сердечной тупости. Важны также для некоторых пороков акцентуация и удвоение тонов и изменения сердечного ритма.

Механизм происхождения сердечных тонов довольно прост, причины происхождения сердечных шумов в своей основе гораздо сложнее и разнообразнее. Для уяснения этого вопроса я считаю необходимым более подробно остановиться на тех изменениях в условиях движения крови н сердце, которые возникают в результате повреждения его клапанов.

В однородной воздушной или жидкой среде даже очень сильные движения не способны служить поводом к возникновению звуковых колебаний. В органной трубе достаточно очень небольшого движения воздуха, чтобы вызвать сильный звук. В данном случае причиной, облегчающей возникновение звука, является упругая пластинка, которая под влиянием движения воздуха приходит в колебания и служит источником звука. При нормальных условиях кровь при движении в полостях сердца не встречает никаких упругих тел, которые легко могли бы притти в вибраторные колебания. В период диастолы кровь с небольшой скоростью переливается через широкие атриовентрикулярные отверстия. Как стенки предсердий, так и стенки желудочков обладают сильно развитой губчатой поверхностью; поэтому особенно в начале наполнения любой из этих полостей струя крови, вследствие трения о губчатую поверхность стенки, сильно затормаживается в своем движении. В момент систолы желудочков наполняющая их кровь, можно считать, также находится в состоянии относительного покоя, двигаясь параллельно с прилежащей и давящей на нее стенкой желудочка. Скольжение крови вдоль стенки начинается, собственно, только в устьях больших сосудов — аорты и легочной артерии. Таким образом имеется ряд условий, чтобы как в период систолы, так и в период диастолы движение крови внутри сердца, в его полостях совершалось спокойно и беззвучно. В норме соотношение между просветом сосудов и венозных устий и скоростью движения через них кровяного тока таково, что исключает появление звука. Но если в устьях сердечных отверстий появляются патологические образования в виде отложений фибрина или разрастаний соединительной ткани, то в момент прохождения кровяной струи через измененное таким образом отверстие, эти патологические образования, подобно язычку органной трубы, могут приходить в колебания, давая начало звуку — шуму.

После закрытия клапана всякое движение крови через соответственное отверстие прекращается, и, следовательно, вслед за нормальным тоном закрытия клапана исчезают все причины, могущие повести к образованию звука. Но если клапан, вследствие каких-либо причин, закрывается неплотно, то после его закрытия возникает обратный ток крови, приводящий в длительные колебания натянутые створки клапана, являющиеся в данном случае также источником шума. Таким образом причиной, вызывающей возникновение патологических звуковых явлений в сердце — шумов, — могут быть два момента: 1) прямое нормальное движение крови через измененное отверстие и 2) ненормальное обратное ее движение через неплотно закрытый клапан.

Зная направление движения крови в сердце в различные фазы его деятельности, нетрудно составить~общую схему времени возникновения шумов. С другой стороны, определив время появления шума и его локализацию, нетрудно бывает определить место и характер повреждения.