Первоначальная симптоматическая терапия

Задача симптоматического лечения - поддерживать приемлемое для пациента качество жизни, применяя минимальный объем лекарственной терапии для устранения симптомов стенокардии.

Рекомендации:

• больные стенокардией должны принимать нитроглицерин под язык для купирования боли, а также для профилактики перед событиями, которые заведомо вызывают приступ стенокардии;
• если сублингвальный прием оказывается неэффективным, следует рассмотреть возможность трансбуккального применения нитроглицерина;
• при наличии симптомов стенокардии, за исключением минимальных, следует начинать регулярное симптоматическое лечение.

Сублингвальное применение нитроглицерина эффективно для предупреждения эпизодов стенокардии.

Parker и соавт. (1986) изучали профилактическое влияние нитроглицерина в форме сублингвального аэрозоля на толерантность к физической нагрузке по результатам тредмил-теста. По сравнению с контрольной группой применение нитроглицерина увеличивало продолжительность выполнения теста (до появления стенокардитических болей) на 50%. За период с 1985 по 1994 года работ по изучению действия нитроглицерина в форме таблеток не обнаружено.

Трансбуккальное применение нитроглицерина эффективнее сублингвального.

В рамках мультицентрового рандомизированного исследования проводилось сравнительное изучение эффективности сублингвальной и трансбуккальной форм нитроглицерина у 126 пациентов (Ryden и Schaffrath, 1987). Результаты свидетельствуют, что при применении трансбуккальной формы количество эпизодов стенокардии оказалось значительно меньшим.

Продолжительная терапия

Монотерапия

Всем пациентам, нуждающимся в регулярном лечении, следует назначать прежде всего бета-блокатор (при отсутствии противопоказаний).

Эта Рекомендация основана на результатах контролируемых клинических исследований, в которых участвовали пациенты в постинфарктном периоде, больные артериальной гипертензией и пациенты, принимавших бета-блокаторы по различным показаниям. В основе лежит положение, что больные стенокардией относятся к группе высокого риска развития инфаркта миокарда.

Пациенты, принимающие бета-блокаторы по поводу артериальной гипертензии, имеют меньший риск развития сосудистых расстройств. Уровень смертности от развившегося инфаркта миокарда среди пациентов, принимавших до госпитализации бета-блокаторы, ниже.

По данным Beevers и соавт. (1983) у пациентов с артериальной гипертензией, принимавших бета-блокаторы, сердечно-сосудистые расстройства развивались реже, чем у пациентов, принимавших другие антигипертензивные препараты (диуретики, метилдопу).

По данным Nidorf и соавт. (1990) у пациентов с развившимся инфарктом миокарда, принимавших в предшествующем периоде бета-блокаторы по разным показаниям, 28-дневная выживаемость выше на 50%.

Терапия бета-блокаторами снижает смертность в постинфарктном периоде.

По данным Yusuf и соавт. (1985) одногодичное наблюдение постинфарктных пациентов, получавших бета-блокаторы, свидетельствует о снижении смертности на 25%.

Мета-анализ девяти исследований применения бета-блокаторов в постинфарктном периоде (ВВРР Research Group, 1988) выявил, что снижение смертности значительнее в группе “высокого риска” (30-процентное снижение), чем в группе “малого риска” (20-процентное снижение смертности).

Дополнительные сведения об использовании бета-блокаторов приводятся в документе "Лечение артериальной гипертензии", там же приводятся сведения о влиянии бета-блокаторов на метаболизм.

Данные рассматриваемых ниже исследований свидетельствуют об эффективности бета-блокаторов в качестве основного средства в комбинации с другими препаратами. Однако различия в выборке пациентов, организации исследования и дозировках не позволяют произвести критическое сравнение этих данных.

Бета-блокаторы в сравнении с антагонистами кальция – дигидропиридинами

В рандомизированном исследовании с применением двойного слепого перекрестного метода (McGill и соавт., 1986) участвовали 25 пациентов, разделенные на две группы. Пациентам первой группы был назначен никардипин по 30 мг три раза в день, второй — пропранолол по 40 мг три раза в день. В обоих случаях было выявлено значительное улучшение симптоматики и увеличение толерантности к нагрузке по сравнению с контрольной группой.

Egstrup (1988) в рандомизированном исследовании с применением двойного слепого метода наблюдал 42 пациентов, которым была назначена одна из следующих терапевтических схем: метопролол по 100 мг дважды в день, нифедипин по 20 мг трижды в день или их комбинация. По данным амбулаторного наблюдения нифедипин по активности не выигрывает у плацебо; метопролол значительно эффективнее плацебо; эффект применения комбинации препаратов ничем не отличается от такового метопролола.

Adrissino и соавт. (1991) приводят результаты сравнения действия метопролола CR в однократной суточной дозе 200 мг и нифедипина в двухкратной суточной дозе 40 мг. По результатам клинического наблюдения и холтеровского мониторирования метопролол оказывал некоторый положительный эффект, уменьшая частоту и продолжительность эпизодов стенокардии (одинаково в случаях стенокардии напряжения и покоя), в то время, как нифедипин в данной дозе эффекта не оказывал.

Van der Does и соавт. (1991) провели исследование с применением двойного слепого метода и контрольной группой, в котором участвовали 163 пациента. По истечении плацебо-периода пациенты были разделены случайным методом на две равные группы. Пациентам первой группы был назначен карведилол (25 мг дважды в день), второй — нифедипин ретард (20 мг дважды в день). По сравнению с результатами контрольной группы применение обоих препаратов имело равнозначный антиангинальный эффект; за исключением меньшей частоты возникновения побочных эффектов при применении карведилола различий между указанными препаратами не было.

Сравнению действия атенолола, нифедипина и их комбинации было посвящено исследование el-Tamimi и Davies (1992). В отношении увеличения толерантности к нагрузке атенолол оказался несколько эффективнее нифедипина; комбинация этих препаратов была несколько эффективнее в отношении урежения эпизодов стенокардии.