Выбор способа хирургического лечения.

 

План лекции:

1. Введение.

2. Этиопатогенез язвенной болезни.

3. Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни.

4. Классификация и диагностика язвенной болезни.

5. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни.

6. Тактика врача, медикаментозная предоперационная подготовка.

7. Выбор способа операции при гастральных язвах.

8. Выбор способа операции при дуоденальных язвах.

9. Результаты лечения гастродуоденальных язв

10. Заключение.

 

Введение

 Проблема лечения язвенной болезни не перестала быть актуальной. Заболеваемость язвенной болезнью растет, особенно это касается острых осложнений (перфорации и кровотечения). Актуальна проблема стандартизации и технического усовершенствования имеющих операций и апробация новых.

 В поисках оптимальной хирургической тактики при осложненных и неосложненных дуоденальных язвах проведено очень много исследований. Наверное нет другого раздела хирургии, где бы так плодотворно работали ученые, и где бы, несмотря на обнадеживающие результаты исследований, осталось бы столько нерешенных проблем.

 

 Э тиология.

 Существует основные и предрасполагающие факторы возникновения язвенной болезни.

Наиболее обоснованной считается нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты.

Основные факторы реализуются через 2 пути: I — изменения координирующей роли коры больших полушарий на гипоталамо-гипофизарной системы со стойким возбуждением центров блуждающего нерва и ретикулярной формации. Перевозбуждение подкорковых центров ведет к повышению секреции и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (нейрорефлекторный).

 II — гормональный путь (нарушения в системе гипофиз—надпочечники) при перевозбуждении гипофиза усиливается работа надпочечников, которые выделяя гормоны стимулирует секрецию обкладочных и главных клеток.

 2. Местные факторы сводятся к нарушению защитных свойств слизистого барьера, кровообращения, к структурной перестройке слизистой. Развитие язвы желудка связано с угнетением резистентности слизистой и ретродиффузии Н⁺-ионов, антральным стазом и ДГР (табл.1).

Таблица 1

Факторы ульцерогенеза

Факторы агрессии

Факторы защиты

— Соляная кислота, — Пепсин, — Желчные кислоты и лизолецитин при ДГР, — Нарушение питания, — Стресс, — Helicobacter pylori

— PgI2 (адекватный кровоток) — PgE2 (регуляция защиты слизистой оболочки) — Слой слизи, покрывающий всю поверхность слизистой, — Бикарбонаты, нейтрализующие рН до 7 около поверхности слизистой оболочки — Сурфактант-подобные вещества, покрывающие слизистую гидрофобным барьером, — Факторы, способствующие регенерации (миграция эпителиальных клеток, пролиферация и дифференциация клеток из желудочных желез в функционально-активные клетки)

 

     В последние годы вновь привлекает инфекционная теория язвенной болезни. По мнению Грэхема «нет бактерии, нет язвы». Однако весь механизм ульцерогенеза невозможно объяснить унитарной инфекционной теорией.

 

Классификация.

 

Классификация язвенной болезни строится на основе клинических, эндоскопических и рентгенологических данных и отражает фазу развития, морфологический субстрат, течение и осложнения. В настоящее время выделяются 2 основные нозологические формы: язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, имеющие существенные отличия в патогенезе и клиническом течении.

Наиболее удобной для клинической практики следует считать классификацию язвенной болезни П.Я.Григорьева (1986):

 I. Фаза болезни: 1. Обострение. 2. Неполная ремиссия. 3. Ремиссия.

 II. Течение болезни: 1. Легкое (латентное — до 1 рецидива язвы в год).

2. Средней тяжести (1—2 рецидива в год).

3. Тяжелое — частые рецидивы, непрерывно-рецидивирующее течение (свыше 2 рецидивов в год).

III. Морфологический субстрат болезни:

 язва (хроническая, каллезная, рубцующаяся); рубцово-язвенная деформация с указанием локализации в желудке (кардиальный, субкардиальный, пилорический отделы, тело желудка, передняя, задняя стенки, привратник); в ДПК: луковица (большая, малая кривизна, передняя задняя стенки), постбульбарная язва.

 IV. Осложнения ЯБ:

1. кровотечение (легкой, средней, тяжелой степени);

2.  перфорация язвы желудка, ДПК, прикрытая;

3. пенетрация (в малый сальник, поджелудочную железу, печень, печеночно-двенадцатиперстную связку);

4. стеноз компенсированный, субкомпенсированный,

 декомпенсированный),

5. перивисцерит (перигастрит, перидуоденит)

6. хронический панкреатит

V. Сопутствующие воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, пищевода и ДПК с указанием локализации: гастрит, гастродуоденит, эзофагит (острый, хронический).

Язвы желудка неоднородны по своему происхождению (Johnson 1965, Judd, 1971) и поэтому различают 4 группы язв (табл.2).

 

Таблица 2