Техника энуклеации с выкраиванием расщепленных лоскутов склеры с формированием опорно-двигательной культи.

При субатрофии глазного яблока II-III степени, деформированной и рубцовой склере, когда выполнение эвисцерации затруднено, нами был предложен новый метод удаления глазного яблока с созданием дополнительного слоя тканей - поверхностных лоскутов склеры - перед имплантатом (Патент РФ на изобретение №2261071 от 05.04.04). При этом сохраняются прямые и косые мышцы в их анатомической проекции.

    При субатрофии глазного яблока II-III степени, деформированной и рубцовой склере, когда выполнение эвисцерации затруднено, нами был предложен новый метод удаления глазного яблока с созданием дополнительного слоя тканей - поверхностных лоскутов склеры - перед имплантатом (Патент РФ на изобретение №2261071 от 05.04.04). При этом сохраняются прямые и косые мышцы в их анатомической проекции.

Производят разрез конъюнктивы паралимбально ладьевидной формы, отступя от лимба на 3 и 9 часах на 4 – 5 мм. Коньюнктиву и тенонову капсулу отсепаровывают тупым путем по всей окружности до экватора. Двумя пинцетами захватывают склеру у лимба и выполняют несквозные насечки склеры в 4-5 мм от сухожилия прямых мышц. Затем при использовании увеличения микроскопа или налобной бинокулярной лупы отсепаровывают лоскуты склеры на ½ ее толщины. Лоскуты склеры выкраивают практически до заднего полюса глазного яблока, произвольной формы, но чаще прямоугольной или трапецевидной формы, основанием к лимбу (рис.8).

Рис. 8. Схема операции энуклеации с выкраиванием расщепленных лоскутов склеры на ½ ее толщины с прикрепленными к ней экстраокулярными мышцами.

Форма лоскутов зависит от технических возможностей при наличии рубцов и деформаций склеры после травмы, но лоскуты обязательно включают проекцию сухожилия прямой мышцы (рис.8). В верхне - внутреннем квадранте при отсепаровке лоскута склеры с сухожилием верхней прямой мышцы выделение осуществляют вместе с верхней косой мышцей, а в нижне-наружном квадранте – вместе с нижней косой мышцей. Далее глазное яблоко мобилизуют от окружающих рубцов. Производят невротомию, гемостаз. Следует отметить, что глазное яблоко удаляется без нарушения его целостности, за исключением истонченной склеры в местах выкраивания расщепленных лоскутов склеры.

Следующим этапом мышечную воронку раскрывают векоподъемниками. В вершину мышечного конуса помещают орбитальный имплантат. Затем мягкие ткани ушивают послойно. Расщепленные лоскуты склеры с прикрепленными к ним экстраокулярными мышцами ушивают попарно узловыми швами перед имплантатом, затем тенонову капсулу - кисетным швом или непрерывным швом в горизонтальном направлении (викрил 5/0). Непрерывный шов на субконьюнктивальные ткани и на коньюнктиву. Полость протезировали стандартным глазным протезом. Накладывали давящую монокулярную повязку на 3-5 дней.

Таким образом, в результате хирургического лечения создается опорно-двигательная культя, сформированная орбитальным имплантатом, укрытым расщепленными лоскутами склеры с фиксированными к ней сухожилиями экстраокулярных мышц. Энуклеация, выполненная предложенным способом, имеет все положительные свойства энуклеации, т.е. удаление глазного яблока без нарушения его целостности, что позволяет провести тщательное гистологическое исследование удаленного глаза и исключает опасность оставления в склеральной культе элементов пигментной ткани, которые в свою очередь могут служить источником симпатического воспаления. Поскольку наружные слои склеры не содержат клеток пигментного эпителия и удаляется глазное яблоко целиком, но с истонченной склерой, то использование данной методики возможно при удалении глаз с увеитом и наличием сенсибилизации к тканям глаза.

Кроме того, операция, выполненная предложенным способом, имеет технические преимущества характерные для эвисцерации, т.е. частично сохраняется склеральная капсула глаза и экстраокулярные мышцы остаются интактными, не поврежденными швами, фиксированными в месте прикрепления к склере. Использование описанного способа позволяет выкроить послойные лоскуты склеры с фиксированными как прямыми, так и косыми глазными мышцами на глазах с субатрофией, деформацией и рубцами склеры, т.е. в тех случаях, когда выполнение эвисцерации технически затруднено.

    Выполнение данной методики достаточно трудоемко, но при показаниях (дефицит мягких тканей орбиты) она может служить методом выбора.