Особенности тактики при остром аппендиците у беременных

● ЛАЭ рекомендована как метод выбора в I и II триместре беременности как при неосложнённом, так и при осложнённом остром аппендиците [11; 13; 17; 30; 34; 35; 76; 78; 80; 83].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: анализ мировой литературы показывает, что метод операции (открытая или лапароскопическая аппендэктомия) значимо не влияет на развитие таких осложнений беременности, как её потеря или преждевременные роды. Однако открытая аппендэктомия ассоциирована со значительно большим риском раневых инфекционных осложнений, она сопряжена с более длительным периодом анальгезии, госпитализации, обуславливает худшие косметические результаты. В литературе есть единичные описания успешных лапароскопических аппендэктомий в III триместре беременности [18], что, однако, не получило широкого распространения и требует дальнейших исследований. Необходимо помнить о риске повреждения беременной матки во время лапароскопии на любом сроке беременности. Оперативная техника у беременных со всеми формами острого аппендицита не отличается от таковой в общей популяции, однако обуславливает модификацию доступа в зависимости от срока беременности, требует использования максимально щадящих методик, избегания контактирования с маткой. Стол с беременной после «входа» в брюшную полость следует располагать в левой латеральной позиции. Для установки первого троакара целесообразно использование открытой методики. Следует поддерживать карбоксиперитонеум минимально возможным, не более 10–12 мм Hg ст. Перед операцией следует четко определить уровень расположения дна матки, если это не удается сделать пальпаторно, необходимо выполнить УЗИ. На ранних сроках беременности (до 13-ой недели) первый троакар целесообразно установить над пупком по средней линии. Все остальные инструменты вводятся под строгим визуальным контролем со стороны брюшины. Второй (10-мм) – помещается ниже пупка также по средней линии. Третий, 5-мм троакар, устанавливается в правом мезогастрии. Таким способом обеспечивается принцип триангуляции, причем 10-мм инструмент, расположенный по средней линии, должен располагаться так высоко, как это необходимо для предотвращения касания им матки. Чем больше размеры матки, тем выше должны стоять по средней линии камера и 10-мм порт. На более поздних сроках беременности (от 14 до 27 недель), когда матка находится выше уровня лонного сочленения, первый инструмент должен быть установлен примерно на 5 см краниальнее её дна. Второй, 10-мм порт, устанавливается по средней линии максимально высоко под визуальным контролем. Третий (5-мм порт) помещается в правом подреберье [83].

● Никакая форма острого аппендицита, в том числе распространённый аппендикулярный перитонит, не может являться самостоятельным показаниям к прерыванию беременности до 32-ой недели [78; 80; 83].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

● При наличии острого аппендицита без перитонита при практически доношенной (32 – 36 недель) или доношенной беременности (37 – 41 неделя) выполняется аппендэктомия; родоразрешение следует выполнять отсрочено только по акушерским показаниям, естественным путём или оперативно [80; 83].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

● При беременности 32 – 36 недель в условиях перитонита следует выполнить аппендэктомию, санацию брюшной полости; беременность целесообразно пролонгировать до оптимального срока, если нет акушерских показаний к родоразрешению. Но в условиях тяжелого перитонита, явно требующего этапного лечения, на поздних сроках беременности (начиная с 32-ой недели) следует выполнить кесарево сечение [80; 83].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: пролонгирование практически доношенной беременности в условиях тяжелого перитонита, сохраняющегося источника интраабдоминальной инфекции и этапных санаций брюшной полости крайне рискованно, возможные преимущества для плода минимальны.

● При доношенной беременности (37 – 41 неделя) в условиях перитонита следует выполнить кесарево сечение, затем аппендэктомию и санацию брюшной полости [80; 83].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: пролонгирование доношенной беременности в условиях перитонита бессмысленно и опасно.

● При диагностировании острого аппендицита в родах следует родоразрешить пациентку согласно акушерской тактике, а в послеродовом периоде выполнить аппендэктомию [78; 80; 83].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: диагностика острого аппендицита без перитонита в родах практически невозможна в реальной клинической медицине. Аппендикулярный перитонит в родах практически будет диагностирован только во время оперативного родоразрешения, выполненного почти наверняка по акушерским показаниям.