Учебная (сестринская) история болезни

I этап - обследование (сбор данных)
Субъективное обследование

Паспортная часть

  Ф.И.О. больного __________________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Ближайшие родственники (Ф.И.О., адреса, телефоны):_________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________
   Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медперсонал,
мед. документы, др. источники _____________________________________________
2. Социальные сведения:
Место работы, должность __________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________ Страховка __________________________________________________________________________
Семейное положение __________________________________________________________________________
Материальное положение: благоприятное удовлетворительное неблагоприятное
Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) __________________________________________________________________________
Увлечение, хобби __________________________________________________________________________
3. Причина обращения:   травма    заболевание __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Жалобы пациента (в настоящий момент): __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Анамнез заболевания:

- когда началось и с чего __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- как протекало ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- лечение и его эффективность ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- причина настоящей госпитализации __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания и операции __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергоанамнез: аллергия лекарственная пищевая бытовая другая
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность (наличие у кровных родственников – подчеркнуть):
сахарный диабет, гипертония, инсульт, заболевания ССС, ожирение, рак, туберкулез, анемия, заболевания желудка, почек, щитовидной железы, аллергические заболевания
________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) __________________________________________________________________________

Способность к самообслуживанию __________________________________________________________________________
Другие значимые сведения:
группа крови _____________________ резус фактор _________________________

II Объективное обследование:
Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный (-ая), печальный (-ая), замкнутый (-ая), сердитый (-ая), прочее_________________________________________________________________

4.  Способность к передвижению:
положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (нужное подчеркнуть)  ;

передвигается самостоятельно __________ при помощи посторонних ____________

поворачивается в постели   ходит по палате,  ходит только до туалета,    гуляет
5. Антропометрические данные: Рост ____________ Вес ________________ Окружность грудной клетки_______________________

6. Температура тела:

7. Состояние кожи и слизистых:
тургор_________________________ влажность ______________________________
цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность _____________________________
пролежни                    да    нет     локализация __________________________________________________________________________

8. Дыхательная система:
дыхание самостоятельное        да     нет
изменение голоса                      да     нет
число дыхательных движений ______________________________________________ 
наличие мокроты                      да      нет
9. Сердечно-сосудистая система:
Пульс (симметричность, частота, ритмичность, напряжение, наполнение)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АД правая рука _________________________ левая рука ______________________
10. Желудочно-кишечный тракт:
способность есть, и пить самостоятельно ___________________________________
аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен ___________________________
глотание нормальное, затрудненное ________________________________________
язык (обложен) да нет
рвота                 да нет характер рвотных масс __________________________
стул: оформлен, запор, понос, недержание кала_______________________________

11. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено (нужное подчеркнуть) _________________________
цвет мочи: обычный изменен; прозрачность             да      нет
катетер  ________________________________________________________________
12. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный(нужное подчеркнуть)
13. Общение
возможность пациента общаться:  ДА     НЕТ
Речь (подчеркнуть): нормальная отсутствует нарушена _____________________
Зрение:                 нормальное снижено отсутствует ____________________
Слух:                    нормальный снижен   отсутствует ____________________
14 Использование резервов: очки     слуховой аппарат     съемные зубные протезы (нужное подчеркнуть)

                                                           

III. Лист наблюдения

Ф.И.О. больного__________________________________________________________________________________________________

Дни курации	1	2	3	4	5	6
Дата
Сознание: ясное (я), спутанное (с), отсутствует (о)
Сон: нормальный (N), нарушенный (нар)
Температура (в градусах Цельсия)
Кожные покровы и видимые слизистые: N - без патологических изменений, ц – цианоз, б – бледные, ж – желтушные, с – высыпные элементы.
ЧДД
Кашель (с – сухой, в – влажный, «-» - отсутствует)
Пульс
АД (систолическое/диастолическое)
Суточный диурез.
Аппетит - повышенный,  - сниженный, N – в норме
Личная гигиена: с – самостоятельно, т/п – требуется помощь
Питание: с – самостоятельно, т/п – требуется помощь, з – зондовое, п/э - парентеральное, ч/с через стому
Двигательная активность: с – передвигается самостоятельно, кат – каталка, т – с помощью трости, к – с помощью костылей.
Смена белья: с – самостоятельно, т/п – требуется помощь
Физиологические отправления:
Стул (N – норма, з – запор, д - диарея).
Мочеиспускание (N – норма или указать вид дизурии
Купание: в\д: ванна/душ, ч - частично в постели
Полная независимость (+\-)
Осмотр на педикулез (+\-)
Посетители (+/-)