Хирургическая анатомия трикуспидального клапана

Со стороны правого предсердия трикуспидальный клапан имеет овальную форму и состоит из трех створок: передней, септальной и задней.

Рис. 26. Трикуспидальный клапан. Общий вид со стороны ПП: П – передняя створка; С – септальная створка; Р1 – передний гребень задней створки; Р2 – срединный гребень задней створки; Р3 – септальный гребень задней створки

Передняя створка самая большая по площади, имеет прямоугольную форму и нередко еще и расщелину, которая может быть настолько глубокой, что напоминает комиссуру. Большинство хорд, отходящих от этой створки, крепятся к передней папиллярной мышце, хотя некоторые из них связаны с конусной папиллярной мышцей.

Задняя створка меньше по размерам, имеет приблизительно треугольную форму и нередко разделяется на две или три порции. Большинство ее хорд отходят от задней папиллярной мышцы, но часть крепится к передней мышце.

Септальная створка несколько больше задней, а форма ее приближается к полукруглой. Большинство хорд этой створки отходят от задней папиллярной мышцы, а часть из них – от множества мелких перегородочных папиллярных мышц. В области этой створки имеется несколько важных с точки зрения хирурга анатомических образований. Во-первых, поблизости здесь располагаются мембранозная часть межжелудочковой перегородки (так называемая мембранозная перегородка), по обратную сторону которой расположен аортальный клапан, а также проводящие пути, в частности пучок Гиса. Точным местом локализации последнего (где он максимально близко расположен к фиброзному кольцу трикуспидального клапана) считается место прикрепления створки в 5 мм от передне-перегородочной комиссуры. 

В литературе часто встречаются различные описания структур ТК, что связано, в первую очередь, с отсутствием четких определений анатомических зон и использованием различной терминологии при описании морфологических особенностей ТК (Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П., 2006; A. Barry, B. Patten. 1968; Couetil J., et al., 2002; Hudson R. 1965; International Anatomical Nomenclature Committee. Nomina anatomica, 1983).

Существующие различия в определениях и описании хорд трикуспидального клапана затрудняют понимание и воспроизводимость описываемых реконструктивных методик хирургических вмешательств. Хотя известно много лет, что трехстворчатый клапан имеет три створки (Robicsek F.,1991), в различных публикациях, включая учебники анатомии, оговаривается, что число створок может изменяться или же между основными створками могут быть найдены дополнительные. В частности, можно найти сообщения, что трехстворчатый клапан имеет от двух до пяти створок (Nayak V., 1994; Patten B., 1966; Tandler J., 1913). Причина различных толкований строения трикуспидального клапана – нехватка точных анатомических ориентиров для идентификации его структур, в первую очередь комиссуральных зон. Описаны две классификации хорд трикуспидального клапана. Классификация Tandler (1913) разделяет хорды и трехстворчатого и митрального клапанов на три группы, в зависимости от их места прикрепления. Эта классификация проста, но не удовлетворительна, так как не подчеркивает морфологические различия между хордами, не связывает место их прикрепления с их функцией. Классификация, предложенная Silver M. е.а. (1971), дает ясное определение комиссур клапана и гребней его задней створки и, таким образом, помогает решать конкретные хирургические задачи, например связанные с необходимостью использования задней створки трикуспидального клапана в качестве свободного трансплантата для реконструкции митрального клапана при обширном его поражении или использования частичного митрального гомографта для реконструкции ТК (Couetil J. et al., 2002).

В связи с расширением спектра реконструктивных клапанных технологий в современной кардиохирургии существует потребность в исследованиях анатомии трикуспидального клапана (Петровский Б.В., 1988; Carpentier.А, 1983). Интраоперационная идентификация структур ТК является непростой задачей ввиду вариабельности строения створок и особенно его подклапанного аппарата (Gray's Anatomy, 1962).

Нами была изучена пространственная анатомия, исследованы хорды и папиллярные мышцы 60 нормальных трикуспидальных клапанов. Для исследования отбирались сердца умерших, не имевших клинических и эхокардиографических проявлений трикуспидальной регургитации. Сердца принадлежали 37 мужчинам и 23 женщинам, средний возраст которых составил 54 года (от 17 до 72 лет). Для изучения пространственной анатомии применялись стандартные морфометрические методы и метод полимерного бальзамирования, о котором подробно написано ниже (в главе 4). 

Рассечение правого желудочка проводилось по передней стенке вдоль межжелудочковой перегородки от верхушки в направлении корня легочной артерии, далее отступив от легочного корня 1 см в направлении кольца ТК. Передняя стенка правого желудочка удалялась с оставлением передней группы папиллярных мышц трикуспидального клапана. Правое предсердие вскрывалось на 1 см выше кольца ТК. Восстановление пространственных взаимоотношений трикуспидально-правожелудочкового комплекса проводилось с помощью пластинации препарированного сердца. В остальных случаях правый желудочек вскрывался и ТК исследовался в развернутом виде после пересечения кольца.