Активность «посещение туалета». Сценарий и контекст задачи.

Где мы обычно совершаем мочеиспускание, дефекацию и связанные с этим гигиенические процедуры? Как можно дальше от места сна, принятия пищи, продуктивной деятельности или игр. Эта удаленность существенна для поддержания самоуважения, и в конечном итоге, ощущения своей дееспособности. Поэтому, всегда нужно стремиться восстановить посещение туалета, а не облегчить уход подгузниками. Если пациент может использовать только судно или прикроватный туалет, их необходимо скрывать за ширмой вне использования пациентом.

Как мы ходим в туалет? Сидя или стоя, без стресса, с соблюдением интимной обстановки (необходимо скрыться от взглядов, избежать присутствия других людей и т.п.). мы долго обучаемся этому, знакомимся с различными видами санитарных устройств, избегаем непривычных и незнакомых. Пациента также необходимо познакомить с санитарными устройствами. Иногда даже есть необходимость родственникам показать на себе, что это безопасно, если пациент ребенок или когнитивно снижен.

Для того, чтобы восстановить эту активность у пациента нам нужно ответиьь на те-же стандартные вопросы. Каково возможное участие пациента в процессе? Доступно ли ему понимание цели и структуры процесса, возможна ли с ним договоренность, будет ли он выполнять фрагменты деятельности или задачу целиком, необходима ли адаптированная деятельность и адаптация среды.

Сценарий туалетных активностей:

· Понимаю, что хочу в туалет, определяю потребность в дефекации или мочеиспускании

· Определяю, где находится ближайшее из доступных мне мест для совершения деятельности

· Понимаю, как можно добраться до туалета (сообщить, попросить о помощи, пересесть, дойти)

· Понимаю, сколько времени потребуется, чтобы добраться до нужного места

· Своевременно выдвигаюсь в туалет (или начинаю просить о помощи)

· Достигаю туалета (дохожу или пересаживаюсь и т.д), попадаю внутрь (открываю дверь, зажигаю свет и т.п.)

· Обеспечиваю интимность (закрываю дверь, шторку и т.п.)

· Освобождаюсь от лишней одежды

· Разворачиваюсь, присаживаюсь или принимаю другую удобную позу

· Совершаю дефекацию или мочеиспускание

Гигиена после туалета

Где мы ее осуществляем? На санитарном устройстве или рядом с ним.

Как мы это делаем? Сидя или стоя, без стресса, с соблюдением интимной обстановки (закрыться от обзора, без посторонних лиц и т.п.). Мы также, заранее знакомились с предметами гигиены (бумага сухая, влажная, рулонная, нарезанная, гели, душ и т.п.), знаем их на ощупь, умеем использовать, не глядя на предмет.

Пациента также необходимо познакомить с предметами гигиены, показать, что это безопасно, научить открывать, закрывать, использовать обычным или адаптированным образом.

Сценарий активности «гигиена в туалете»

· Ощущаю загрязнение

· Понимаю, где оно, как и чем его убрать

· Нахожу нужное средство гигиены

· Вижу бумагу или салфетки, или другое нужное, могу дотянуться и взять в руку столько, сколько необходимо

· Принимаю удобную позу и удерживаю ее

· Могу протереть нужные части не глядя

· Сохраняю позу

· Могу проверить чистоту кожи, ощущаю чистоту кожи

· Выбрасываю в нужное место использованные средства

· Проверяю чистоту рук

· Очищаю руки

· Принимаю позу для надевания одежды на нижнюю часть туловища

· Надеваю одежду

· Мою руки

Из перечисленного видно, что активность посещения туалета одна из самых сложных для человека. Она требует достаточного интеллекта, памяти, выносливости к физическим нагрузкам, сложных движений, координации движений. Для того чтобы, восстановить или развить этот навык, зачастую необходимо разбить активность на фрагменты и обучать по фрагментам.

Часто первой задачей становится создание ощущения безопасности при посещении туалета. Далее нужно познакомить пациента заранее со всеми устройствами и предметами, убедиться в том, что он может их захватывать, удерживать и манипулировать в нужных позах, понимает назначение предметов, при необходимости потренировать захваты и манипуляции. Также необходимо подумать о том, нужны ли адаптивные устройства для захвата и (или) удержания предмета, или адаптация среды для принятия, удержания и смены позы. Ребенку дать поиграть с туалетной бумагой, водой, спускать воду, дать рассмотреть все с безопасного расстояния, поиграть с куклой, садящейся на горшок или унитаз, показать самому, что на унитаз можно сесть и это безопасно.

Возможно, понадобится выработать сигналы о необходимости посещения туалета (высадке на судно, смене памперса), которые будут удобны пациенту. А ухаживающих научить реагировать на них незамедлительно. Важно учесть, что в ходе отработки навыка с ребенком или когнитивно сниженным пациентом будет стадия проверочных просьб, когда пациент проверяет, действительно ли просьба о помощи работает. К этому необходимо отнестись с пониманием, но обозначить и то, что звать нужно только при необходимости.

Возможно, придется тренировать отдельные движения и манипуляции вне процесса мочеиспускания и дефекации, так как пациент, не испытывающий позывов, будет более спокойным и сконцентрированным.

Полезна тактика посещения туалета через равномерные промежутки времени (раз в 2 или 3 часа). В этом случае, также пациент более спокоен и собран, менее торопится и может обдумывать нужную последовательность действий, самостоятельно или при помощи визуального расписания либо инструкции.

И не менее важная задача эрготерапевта, совместно с пациентом найти безопасные позы и положения для всех элементов задачи. При этом учитываются не только физические и психические возможности пациента, но и условия освещенности, дистанции, качества напольного покрытия, особенности архитектуры, наличие различных предметов по пути следования и в местах разворотов и т.п.