Режимы антибактериальной терапии стафилококкового эндокардита

антибиотик	режим терапии	длительность терапии, нед.

Метициллиночувствительные стафилококки

Оксациллин или Цефазолин + Гентамицин 2 г в/в кажд. 4 часа 2 г в/в кажд. 8 часов   3 мг/кг/сут. в/в или в/м в 2 – 3 введения 4 – 6 4 – 6 2 (у пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6 – 8 нед. Аминогликозид первые 2 нед. и Рифампицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение всего курса терапии)

при аллергии на β- лактамы

Ванкомицин + гентамицин 15 мг/кг в/в 2 раза/сут.   вышеуказанная доза 4 – 6 2 (у пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6 – 8 нед. Аминогликозид первые 2 нед. и Рифампицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение всего курса терапии)

Метициллинорезистентные стафилококки

Ванкомицин + Гентамицин 15 мг/кг в/в 2 раза/сут.   вышеуказанная доза 4 – 6 2 Ципрофлоксацин + Рифампицин 750 мг 2 раза/ сут.   300 мг 2 раза/сут. 4 – 6 4 – 6

 

Таблица 3

Инфекционный эндокардит грамотрицательной этиологии

Режимы антибактериальной терапии инфекционного эндокардита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами - E. Coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.

 

антибиотик	Режим антибиотикотерапии	длительность терапии, нед.
Пиперациллин + Амикацин   или Тобрамицин   или Нетилмицин	4 г в/в каждые 8 часов   15 мг/кг в/в или в/м 2 раза/сут. 3 мг/кг/сут. в/в или в/м  в 2 – 3 введения 4 мг/кг/сут. в/в однократно	6 4
Цефпиром или Цефепим или Цефтазидим + Ципрофлоксацин	2г в/в каждые 12 часов 2г в/в каждые 12 часов 2г в/в каждые 8 часов   400мг в/в каждые 12 часов	4
Имипенем	1г каждые 8 часов	4

 

Эндокардиты, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, почти всегда возникают в результате госпитального инфицирования. Поэтому их лечение является сложной задачей из-за наличия у возбудителей различных механизмов устойчивости.

Современной стандартной терапией является назначение аминогликозида (амикацин, тобрамицин или нетилмицин) в сочетании с антисинегнойным пенициллином (пиперациллин) или цефалоспорина III-IV поколения с ципрофлоксацином или карбапенема в течение 4-6 недель.

При нозокомиальном ИЭ, вызванном синегнойной палочкой, стандартной терапией является назначение тобрамицина в сочетании с пиперациллином, цефтазидимом или ципрофлоксацином в течение 6 недель.

Инфекционный эндокардит другой этиологии

Рекомендуемые режимы терапии ИЭ, вызванного микроорганизмами группы HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eirenella corrodens, Kingella ringae), включают цефтриаксон или комбинацию ампициллина с аминогликозидом в течение 4 недель.

При эндокардитах, обусловленных грибами (Candida spp. и Aspergillis), проводят комбинированную терапию амфотерицином В и флуконазолом в сочетании с хирургическим лечением.

    Несмотря на появившиеся в последнее время современные противогрибковые препараты, грибковый эндокардит остаётся смертельным заболеванием даже при самой мощной этиотропной терапии и поэтому является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

    Флуконазол (дифлюкан) имеет меньший спектр активности по сравнению с амфотерицинов В (не эффективен при аспергиллёзе). Общая продолжительность лечения составляет не менее 6 недель.

    В настоящее время применяют вориконазол, который обладает выраженной активностью при аспегиллёзе.

    Каспофунгин (кансидас) активен в отношении Саndida sрр. (включая штаммы, устойчивые к флуконазолу и амфотерицину В).

ИЭ полимикробной этиологии требует терапии с учётом МПК выделенных микроорганизмов. При ИЭ, вызванном чувствительными микроорганизмами, терапию проводят в течение 4 недель. Если выделен резистентный микроорганизм, курс терапии удлиняется до 6 недель.

Таблица 4

Режимы антибактериальной терапии инфекционного эндокардита, вызванного микроорганизмами группы HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eirenella corrodens, Kingella ringae) или грибами

антибиотик	режим антибиотикотерапии	длительность терапии, нед.

ИЭ, вызванный бактериями группы HACEK

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м однократно 4 Ампициллин + Гентамицин 12 г/сут. в/в непрерывно или в 6 введений 3 мг/кг в/в или в/м в 2-3 введения     4

ИЭ, вызванный грибами

Грибы Candida Амфотерицин В + Флуконазол или   Каспофунгин   Грибы Аspergillus Вориконазол   После протезирования клапана флуконазол   1 мг/кг/сут. в/в   0,4 г/сут. в/в   70 мг в/в однократно (нагрузочная доза), затем 50 мг/сут     6 мг/сут каждые 12 часов в первый день, затем 4 мг/кг каждые 12 часов внутривенно;   внутрь 200-400 мг/сут в 1 приём;   6 – 8 (в сочетании с хирургическим лечением)   Не менее 6 месяцев

 

Инфекционный эндокардит невыясненной этиологии

Эмпирическая терапия больных ИЭ до получения результатов бактериологического исследования должна проводиться с учётом высокой вероятности обнаружения S. aureus и энтерококков.

При остром течении ИЭ наиболее вероятным возбудителем является S. aureus, поэтому препаратами выбора являются антибиотики, активные в отношении стафилококков (комбинации оксациллина или цефазолина с аминогликозидом или ванкомицина с аминогликозидом). При подостром течении ИЭ наиболее вероятными возбудителями являются зеленящие стрептококки (S. Mitis, S. Sanguis, S. Mutans и др.) и S. Bovis., поэтому терапия должна быть ориентирована на стрептококки. При её неэффективности следует подумать об энтерококках. После получения результатов микробиологического исследования проводится коррекция антибактериальной терапии.

При отрицательных культурах крови применяют пенициллин или ампициллин в комбинации с аминогликозидами. При остром начале заболевания может быть добавлен ванкомицин. Если температура тела нормализуется в течение недели после начала лечения, длительность курса составляет 4 недели. Отрицательный результат исследования крови на гемокультуру требует дополнительных подходов с применением специальных сред и условий для выделения возбудителя. Если результат остаётся отрицательным, используют цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами и решается вопрос о хирургическом лечении.

У в/в наркоманов инфекция чаще поражает правые отделы сердца с вовлечением трикуспидального клапана. MSSA выделяется в 80% случаев, MRSA – в 14%, комбинация S. aureus с другими возбудителями – 5%. Антибактериальная терапия правостороннего эндокардита включает β-лактамазорезистентный пенициллин + аминогликозид. Допускается использование ванкомицина с аминогликозидом или β-лактамов. Альтернативно можно использовать ципрофлоксацин с рифампицином.

Антибиотиками не исчерпывается современная терапия ИЭ. Дискуссионным остаётся вопрос об использовании глюкокортикоидов, которые могут способствовать генерализации септического процесса. Многолетние и многочисленные наблюдения клиницистов свидетельствуют об отсутствии каких-либо преимуществ в течении и исходе эндокардита при назначении кортикостероидов. Васкулиты, гломерулонефрит, миокардит, которые рассматриваются как иммунологические проявления заболевания, хорошо поддаются обратному развитию при назначении адекватной антибиотикотерапии. Поэтому кортикостероиды в настоящее время для лечения ИЭ применяются нечасто. Показанием к применению ГКС при ИЭ является наличие иммунокомплексных висцеритов (гломерулонефрит, миокардит) с прогрессирующим снижением жизненно важных функций (нарастающая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность). ГКС назначаются на 7-10-й день антибактериальной терапии, когда оценена эффективность антибиотикотерапии. Если ИЭ протекает без прогрессирующей органной недостаточности, назначение ГКС целесообразно отсрочить. Назначают преднизолон в дозе 10-20 мг/сут в один приём до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2-3 нед.). Затем дозу постепенно снижают вплоть до полной отмены. Общая длительность курса 1,5-2 мес. При внутрисердечных абсцессах ГКС противопоказаны.  В качестве симптоматической терапии применяют антикоагулянты, антиагреганты, антиаритмические средства, мочегонные. При наличии артритов назначают НПВП, обычно диклофенак в дозе 25-50мг 3 раза в сутки, до купирования суставного синдрома. При стафилококковых ИЭ применяют антистафилококковую плазму в/в капельно, антистафилококковый γ-глобулин в/в по 5-10 мл ежедневно 10 дней, нормальный иммуноглобулин в/в по 50 мл со скоростью 20-40 капель/мин. ежедневно 3-5 дней.

В случае неэффективности консервативной терапии необходимо хирургическое лечение. Следует подчеркнуть, что активный эндокардит не является противопоказанием к оперативному лечению. Целью оперативного лечения являются ликвидация внутрисердечных очагов инфекции, расположенных на створках клапанов, хордах, эндокарде, и реконструкция клапанов сердца, приводящая к нормализации внутрисердечной гемодинамики.

Показания к оперативному лечению при инфекционном эндокардите.

ИЭ нативных клапанов сердца

· Острая аортальная недостаточность, сопровождающаяся сердечной недостаточностью, тахикардией.

· Грибковый эндокардит

· Абсцесс, аневризма синуса Вальсальвы или аорты

· Нарушение функции клапана и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, бактериемия) после адекватной антибактериальной терапии

· Рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии

· ИЭ, плохо поддающийся лечению антибиотиками, при наличии признаков дисфункции клапана.

· Подвижные вегетации размером более 10 мм (являющиеся потенциальными источниками эмболий).

ИЭ искусственных клапанов сердца

· Ранний эндокардит (в течение первых 2 мес. после операции)

· Сердечная недостаточность на фоне дисфункции протеза

· Грибковый эндокардит

· Стафилококковый эндокардит, не поддающийся терапии

· Абсцессы, аневризмы синуса или аорты, образование фистул, появление нарушений проводимости

· ИЭ, плохо поддающийся лечению антибиотиками.

· Нарушение функции протеза и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, бактериемия) после адекватной 7 – 10 дневной антибактериальной терапии.

· Рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии.

· Вегетации любого размера на искусственном клапане или около него.