Бланк заявления на проведение декларации

 

наименование органа по сертификации

адрес, телефон, факс

регистрационный номер аттестата аккредитации, когда и кем выдан

 

ЗАЯВЛЕНИЕ №              от

на проведение регистрации декларации о соответствии продукции в Системе сертификации
пищевых продуктов и продовольственного сырья

(регистрационный номер декларации о соответствии)

ЗАЯВИТЕЛЬ
наименование организации-изготовителя, продавца (далее – заявитель)
юридический адрес, телефон, факс
банковские реквизиты
местонахождение изготовителя)
В лице
должность, фамилия, имя, отчество руководителя
просит зарегистрировать декларацию о соответствии продукции
наименование и вид продукции, включая торговую марку, сведения о продукции, обеспечивающие её идентификацию
Код ОК 005 (ОКП):
Код ТН ВЭД России:
серийный выпуск, или партия определённого размера, или единица продукции
Выпускаемой изготовителем
наименование изготовителя – юридического лица или индивидуального предпринимателя
адрес изготовителя
по
наименование и обозначение документации изготовителя (стандарт, ТУ, КД, образец-эталон)
требованиям
наименование и обозначение нормативных документов
Заявление на регистрацию данной декларации о соответствии в другие органы по сертификации не подавалось. Заявитель гарантирует оплату работ по регистрации декларации о соответствии.   Приложения:
Декларация о соответствии. Доказательственные материалы, определённые для данной продукции соответствующими федеральными законами, выданные уполномоченными организациями. Копии других документов, подтверждающих соответствие продукции установленным требованиям и (или) правильность принятия декларации о соответствии (представленных по усмотрению заявителя)
Руководитель организации				______________________	________________________
				подпись	инициалы, фамилия
Главный бухгалтер				______________________	________________________
М.П.				подпись	инициалы, фамилия

Приложение Г

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВКЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ
СЕРТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ

УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа по сертификации ________________________________ инициалы, фамилия

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВКЕ № ____ от «___» _________ 20___ г.

В результате рассмотрения заявки № ____ от «___» _________ 20___ г.

_________________________________________________________________

наименование заявителя – юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя или ФИО физического лица и его паспортные данные

________________________________________________________________________________________

юридический адрес, телефон, факс

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

код по ОКП

________________________________________________________________________________________

код ТН ВЭД России

________________________________________________________________________________________

серийный выпуск, или партия определённого размера, или единица продукции

выпускаемой изготовителем

________________________________________________________________________________________

наименование заявителя – юридического лица или индивидуального предпринимателя

________________________________________________________________________________________

адрес изготовителя

________________________________________________________________________________________

наименование и обозначение документации изготовителя (стандарт, ТУ, КД, образец-эталон)

и представленных заявителем документов:

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

перечень документов, представленных заявителем в качестве доказательства соответствия продукции установленным требованиям

 

ОРГАНОМ ПО СЕРТИФИКАЦИИ ПРИНЯТО РЕШЕНИЕ:

1.Провести ______________________ сертификацию заявленной продукции на соответствие требованиям

                                             обязательную/добровольную

по схеме __________, предусматривающей

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

описание схемы сертификации

2.Для проведения анализа состояния производства заявленной продукции определить следующие аккредитованные органы по сертификации (выбор конкретного органа по сертификации осуществляет заявитель):

________________________________________________________________________________________

для каждого органа по сертификации приводят: полное наименование, регистрационный номер, адрес, телефон

3.Сертификационные испытания заявленной продукции провести в следующих аккредитованных испытательных лабораториях:

________________________________________________________________________________________

для каждой испытательной лаборатории приводят: полное наименование, регистрационный номер, адрес, телефон

4.Отбор образцов заявленной продукции для проведения сертификационных испытаний проводит орган по сертификации.

5.Заявителю необходимо представить в орган по сертификации следующие документы:

________________________________________________________________________________________

перечень документов, в том числе документы о соответствии продукции установленным требованиям, выданные федеральными органами исполнительной власти

6.Основание для проведения работ по подтверждению соответствия продукции:

________________________________________________________________________________________

 

Эксперт	_________________________ подпись	________________________ инициалы, фамилия
Исполнитель	_________________________ подпись	________________________ инициалы, фамилия

Приложение Д

АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

_________________________________ наименование органа по сертификации _________________________________ адрес

 

А К Т

 

отбора образцов (проб) № ____ от «___» ____________ 20 г.

_______________________________________________________________

наименование и

_________________________________________________________________

адрес организации, где производился отбор образцов (проб)

 

Наименование образцов продукции	Единица измерений	Размер партии	Результаты наружного осмотра партии (состояние упаковки, маркировки)	Дата выработки	Количество отобранных образцов (масса, упак. единицы)
					для испытаний	для контр. образцов	для идентификации

 

Образцы (пробы) отобраны в соответствии с: ________________________

Цель отбора – испытание продукции по показателям безопасности в соответствии с: ______________________________________________________

Место и дата отбора проб: ________________________________________

Дополнительно: _________________________________________________

_________________________________________________________________

 

Подписи:

От заявителя (изготовителя) _________________ ______________________

                                                                             подпись                               инициалы, фамилия

От лаборатории (центра) или органа по сертификации

                                         _________________ ______________________

                                                                            подпись                               инициалы, фамилия

 

Приложение Е

ПРОТОКОЛ ИДЕНТИФИКАЦИИ
СЕРТИФИЦИРУЕМОЙ ПРОДУКЦИИ

_________________________________ наименование органа по сертификации _________________________________ адрес

ПРОТОКОЛ ИДЕНТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ от «___» ______________________ 20 г.

1. Наименование заявителя и его реквизиты: _______________________________________________

                                                                                                       __________________________________________________________________________________________

наименование организации-изготовителя, продавца или индивидуального предпринимателя (далее – заявитель)

2. Заявленное наименование продукции: __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

наименование и вид продукции, включая торговую марку, сведения о продукции, обеспечивающие её идентификацию

__________________________________________________________________________________________

серийный выпуск, или партия определённого размера, или единица продукции

3. Сведения об изготовителе продукции: ___________________________________________________

                                                                                 наименование изготовителя – юридического лица или индивидуального предпринимателя

________________________________________________________________________________________

                                                                                                               адрес изготовителя

4. Сведения о продукции: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

удостоверение о качестве, сертификат качества изготовителя, санитарный сертификат страны-изготовителя, фитосанитарный сертификат, сертификат хлебной инспекции, гигиеническое заключение

5. Дата выпуска (производства) продукции: ________________________________________________

6. Срок годности продукции, указанный изготовителем: _____________________________________

7. Сведения об упаковке: ________________________________________________________________

                                                                                                    сведения об упаковке, масса, объём первичной упаковки

8. Оценка маркировки продукции: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

соответствие информации на этикетке (упаковке) и прилагаемой сопроводительной документации требованиям ГОСТ Р 51074-03, анализ информации штрих-кода

9. Нормативная документация на заявленную продукцию: ___________________________________

                                                                                                                                                              наименование и обозначение НД

________________________________________________________________________________________

Для импортной продукции – наличие отечественных аналогов, возможность использования отечественной НД

________________________________________________________________________________________

для идентификации

10. Оценка органолептических показателей продукции: ______________________________________

                                                                                                                                                          соответствие вкуса, цвета, запаха,

________________________________________________________________________________________

консистенции, внешнего вида продукции заявленному наименованию, требованиям нормативных и

________________________________________________________________________________________

технических документов, рецептурам, приведённому пищевому составу, прилагаемой информации и/или

________________________________________________________________________________________

традиционно сложившимся вкусам или привычкам населения

11. Проведение дополнительных испытаний по показателям, подтверждающим идентификацию продукции: ________ _______________________________________________________________________

12. Заключение: __________________________________________________________________________

                                               о соответствии продукции заявленному наименованию и/или принадлежности к заявленной партии

Эксперт: ________________________ ________________________________________

                                         подпись                                                             инициалы, фамилия

Приложение Ж

НАПРАВЛЕНИЕ В АККРЕДИТОВАННУЮ
ИСПЫТАТЕЛЬНУЮ ЛАБОРАТОРИЮ

_________________________________ наименование органа по сертификации _________________________________ адрес

НАПРАВЛЕНИЕ

в аккредитованную испытательную лабораторию

_________________________________________________________________

наименование аккредитованной испытательной лаборатории

___________________________________________________________

адрес аккредитованной испытательной лаборатории

Для целей подтверждения соответствия (сертификации) прошу провести испытания образцов продукции:

 

Наименование продукции	Единица измерения	Количество или масса отобранных образцов	Дата выработки	Испытание следует проводить на соответствие требованиям	Контролируемые показатели

 

Акт отбора образцов (проб) № ______ от «____» ___________ 201 __ г.

 

Дополнительная информация: _______________________________________

 

Эксперт по сертификации: __________________ _______________________

                                                                                  подпись                             инициалы, фамилия

 

Образцы на испытания сдал:

Представитель органа по сертификации _____________ _______________________

                                                                                  подпись                             инициалы, фамилия

 

 

Образцы на испытание принял:

Представительлаборатории __________________ _______________________

                                                                                  подпись                             инициалы, фамилия

Приложение И

ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЙ

ИСПЫТАТЕЛЬНАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

_________________________________________________________________

юридический адрес, аттестат аккредитации 

 

ПРОТОКОЛ №

Испытаний продукции

Наименование пробы _______________________________________________

Направление ______________________________________________________

Дата поступления пробы в лабораторию _______________________________

Дата выдачи протокола _____________________________________________

Акт отбора образцов от _____________________________________________

Изготовитель _____________________________________________________

Пробы в количестве ________________________________________________

Величина партии __________________________________________________

Описание упаковки проб __________________________________________

 

Маркировка ______________________________________________________

Дата выработки ___________________________________________________

Цель исследования _________________________________________________

_________________________________________________________________

Срок хранения образцов ____________________________________________

Результаты исследования

Органолептические показатели:

_________________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Физико-химические показатели и показатели безопасности

Наименование показателя	Норма согласно НТД	Фактическое содержание	Методы испытаний

Заключение

_________________________________________________________________

Исполнители: ________________________ /__________________________ /

                  ________________________ / __________________________ /

Руководитель ИАЦ ___________________ / __________________________ /

Приложение К

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ РАБОТ ПО СЕРТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ

_________________________________ наименование органа по сертификации _________________________________ адрес

ЗАКЛЮЧЕНИЕ