Дополнительные методы (при неясности источника кровотечения): бронхоскопия, диагностическая лапаротомия, гинекологическое исследование.

С учетом некоторых различий, касающихся диагностической и лечебной тактики, выделяют кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечения из варикозных вен пищевода, а также кровотечения из кишечника.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Этиология: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (37-22%), эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (7-22%), НПВС-гастропатия, стрессовые кровотечения, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, разрывно-геморрагический синдром (синдром Мэллори-Вейса), опухоли, нарушения свертывающей системы.

Принципы лечения:

1. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

2. Быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки венозного катетера и инфузионной терапии (кровезаменителями).

3. При быстром развитии гиповолемии – ингаляция кислорода.

4. Переливание эритроцитной массы.

5. Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитной массы (при нарушении свертывающей системы крови).

6. Блокаторы Н₂-гистаминорецепторов внутривенно (ранитидин 50 мг 3 р/д или фамотидин 20 мг 2 р/д).

7. Эндоскопические методы лечения (электрокоагуляция, термокоагуляция, лазерная коагуляция).

8. Хирургическое лечение.

Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка

Этиология. Портальная гипертензия (цирроз печени, реже другие причины – тромбоз воротной или селезеночной вен). Особенности. Кровотечение способствует ухудшению функции печени, нарастанию асцита, желтухи, гепато-ренального синдрома, появлению или усилению печеночной энцефалопатии.

Принципы лечения:

1. Госпитализация в стационар (отделение хирургии или интенсивной терапии).

2. Быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки венозного катетера и инфузионной терапии (кровезаменителями).

3. При быстром развитии гиповолемии – ингаляции кислорода.

4. Аспирация крови из дыхательных путей, особенно у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.

5. Лекарственная терапия

Таблица 3

Лекарства, применяемые для купирования кровотечения

Препараты	Дозы и способ введения
Вазопрессин	20 ЕД медленно в/в, болюс за 20 мин, скорость 0,3-0,6 ЕД/мин при постоянном введении,
Терлипрессин	1-2 мг в/в, в течение 4-6 ч
Нитроглицерин	40-400 мкг/мин в/в, при постоянном введении. Назначается в комбинации с вазопрессином
Соматостатин	250 мкг в/в болюс, скорость 250-500 мкг/ч при постоянном введении
Октреотид	50 мкг в/в болюс, скорость 25-50 мкг/ч при постоянном введении

 

6. Балонная томпонада (зонд Sengstaken—Blakemore, зонд Linton-Nachlas).

7. Эндоскопические методы (склеротерапия, облитерация, лигирование).

8. Хирургические методы (прошивание варикозных вен, порто-системное шунтирование - декомпрессионные порто-кавальные анстомозы, транссекция пищевода, трансплантация печени).

9. Трансюгулярный внутрипеченочный порто-системный шунт-стент (TIPSS).

10. Профилактика порто-системной энцефалопатии: проводится неабсорбируемыми дисахаридами (лактулоза) и антибиотиками в течение 5 дней.

Кровотечения из тонкой и толстой кишки

Причины: воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), опухоли, дивертикулярная болезнь кишечника, ишемический колит, геморрой и анальные трещины, болезнь Рандю-Ослера, дивертикул Меккеля.

Особенности:

1. Клинические проявления кишечных кровотечений часто бывают умеренно выраженными и не сопровождаются общими симптомами.

2. Источник кровотечения в тонкой кишке установить трудно. Для их выявления предлагаются ангиография, сцинтиграфия.

Лечение:

1. Госпитализация в стационар (отделение хирургии или интенсивной терапии).

2. Быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки венозного катетера и инфузионной терапии (кровезаменителями).

3. Эндоскопические методы (электрокоагуляция, лазерная коагуляция).

4. Хирургические методы.

Лечение острой кровопотери

Острая кровопотеря - это состояние организма, возникающее в результате быстрого и интенсивного кровотечения, с резким снижением ОЦК и острой анемией.

Тяжёлая кровопотеря - это кровопотеря, вызывающая срыв компенсаторных механизмов (шок). О тяжести кровопотери свидетельствует нарастание частоты сердечных сокращений и снижение уровня центрального венозного давления. Но критерии первостепенной важности для суждения о тяжести кровопотери - выраженность содержания в крови эритроцитов, гемоглобина, показателей гематокрита - параметров, характеризующих газотранспортный потенциал крови.

Известно, что кровь здорового человека имеет высокий, трёхкратный резерв гемоглобина и низкий - не более 1/3 нормальной величины ОЦК резерв объёма крови (резерв, острая утрата которого может быть компенсирована организмом). Это - причина того, что острая потеря при кровотечении 2/3 исходно нормального содержания эритроцитов легко переносится при условии сохранения нормоволемии, в то же время острая потеря 1/3 объёма крови (около 1500 мл) ставит организм на грань гибели.

В зависимости от реакции больного и объёма острой кровопотери выделяют 3 степени её тяжести:

1 степень - умеренная кровопотеря (до 1 л) со снижением систолического давления до 100-90 мм рт. ст., тахикардией до 100 ударов в минуту, повышением шокового индекса (соотношение ЧСС к уровню систолического АД - норма 0,5) до 0,8-1, снижением гемоглобина крови до 100 г/л, показателя гематокрита до 35-40%, диуреза до нижней границы нормы (0,7 мл/кг/ч).

2 степень - средняя кровопотеря (до 2 литров) со снижением систолического АД до 70-80 мм рт. ст., учащением пульса до 120 ударов, повышением шокового индекса до 2, снижением гемоглобина до 80 г/л, гематокрита до 20-30%, диуреза - ниже 0,7 мл/кг/ч.

3 степень - большая кровопотеря (более 2 литров) со снижением АД ниже 70 мм рт. ст., учащением пульса свыше 120 ударов в мин, повышением шокового индекса более 2, снижением гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита ниже 20%, с развитием анурии.