Профессионально-технического училища, о болезни,

Карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,

посещающего школу, детское дошкольное учреждение

(нужное подчеркнуть)

 

Дата выдачи "..." _____________ 19.. г.

 

Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение

(нужное подчеркнуть) _____________________________________________

      название учебного заведения,

__________________________________________________________________

  дошкольного учреждения

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)

__________________________________________________________________

Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________

__________________________________________________________________

Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)

__________________________________________________________________        

   (подчеркнуть, вписать)

__________________________________________________________________

освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения

__________________________________________________________________

с ___________________ по ______________________

с ___________________ по ______________________

 

М. П.

  Подпись врача __________________

Код формы по ОКУД ___________

                                                                                                                            Код учреждения по ОКПО ______

 

                                                                                                                            Медицинская документация

                                                                                                                            Форма № 071-1/у

____________________________                                                                    Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения                                                                            04.10.80 г. № 1030

 

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ,

ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ

 

за _________________ полугодие 19... года

 

№ п/п	Характер несчастного случая, отравления, травмы	НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ,
		у
		связанные с производством
		в промышлен-ности	в сельском хозяйстве	на строительстве	дорожно- транспортные	прочие
1	2	3	4	5	6	7
1.	Переломы черепа, лица, позвоноч- ника, и костей туловища (800-809)
2.	Переломы костей верхней конечнос- ти (810-819)
3.	Переломы костей нижней конечности (820-829)
4.	Вывихи (без перелома костей) рас- тяжения, деформации суставов и прилегающих мышц (830-848)
5.	Внутричерепные травмы (без пере- лома черепа) (850-854)
6.	Травмы внутренних органов брюшной полости и таза (860-869)
7.	Раны, повреждения кровеносных со- судов, поверхностные повреждения, последствия проникновения инород- ных тел (870-897, 900-904, 910-919, 930-939)
8.	Ушибы, размозжения (920-929)
9.	Ожоги (940-949)
10.	Травмы нервов и спинного мозга (950-957)
11.	Отравления лекарствами, медика- ментами и биологическими вещест- вами (960-979)
12.	Токсические действия веществ, ис- пользующихся главным образом не в мед. целях (980-989)
13.	Другие и неуточненные воздействия внешних причин (990-995)
	Итого (без отдаленных последствий травм, отравлений, токсических воздействий и других внешних при- чин (905-909)

 

 

                                                                                                                            Код формы по ОКУД ___________

                                                                                                                            Код учреждения по ОКПО ______

 

                                                                                                                            Медицинская документация

                                                                                                                            Форма № 071/у

____________________________                                                                    Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения                                                                            04.10.80 г. № 1030

 

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ

за _________________ полугодие 19... года

 

№ п/п	Название болезней	Зарегистрировано заболеваний
		№№ по между- народ- ной клас- сифи- кации болез- ней IX пе- рес- мотра	_______ квартал				_______ квартал				_______ полугодие
			у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0-14 лет включи- тельно)		у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0-14 лет включи- тельно)		у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0-14 лет включи- тельно)
			всего	в т.ч. с впер- вые в жизни уста- нов- ленным диагно- зом	всего	в т.ч. с впер- вые в жизни уста- нов- ленным диагно- зом	всего	в т.ч. с впер- вые в жизни уста- нов- ленным диагно- зом	всего	в т.ч. с впер- вые в жизни уста- нов- ленным диагно- зом	всего	в т.ч. с впер- вые в жизни уста- нов- ленным диагно- зом	всего	в т.ч. с впер- вые в жизни уста- нов- ленным диагно- зом
1.	Бруцеллез	023
2.	Трахома	076, 139.1
3.	Отдаленные пос ледствия острого полиомиелита	138
4.	Доброкачест- венные опухоли женских поло- вых органов	218- 221
5.	Доброкачест- венные опухоли прочих органов	210- 217 222- 229
6.	Зоб простой	240
7.	Тиреотоксикоз с зобом или без него	242
8.	Диабет сахарный	250
9.	Железодефицит- ные анемии	280
10.	Церебральный спастический детский паралич	343
11.	Эпилепсия	345
12.	Болезни нерв- ных корешков и сплетений	353
13.	Глаукома	365
14.	Отиты хрони- ческие	381.0 382.0; 4,9
15.	Ревматизм в активной фазе без упоминания о вовлечении сердца	390

 

Продолжение ф. № 071/у

16.	Ревматизм в активной фазе с вовлечением сердца	392, 393-398
17.	Хорея	392
18.	Хронические ревматичес-кие болезни сердца	393-398
19.	Эссенциальная гиперто-ния, гипертоническая болезнь <*>	402, 404
20.	Гипертоническая болезнь почек	403
21.	Острый инфаркт миокарда: с гипертонической болезнью	410 (401-405)
22.	Острый инфаркт миокарда: без упоминания о гипер-тонической болезни	410
23.	Грудная жаба: с гипертонической болезнью	413 (401-405)
24.	Грудная жаба: без упоминания о гипер-тонической болезни	413
25.	Другие формы ишемичес-кой болезни сердца:      с гипертонической болезнью	411 (401-405) 412 (401- 405) 414 (401-405)
26.	без упоминания о гипертонической болезни	411.1. 412.1 414.1
27.	Церебро-васкулярные болезни с гипертонией	430- 438 (401-405)
28.	Церебро-васкулярные болезни без упоминания о гипертонической болезни	430- 438
29.	Эндартериит, тромбангиит облитерирующие	440.2. 443.0. 443.1
30.	Флебит и тромбофлебит нижних конечностей	451
31.	Гипотония	458
32.	Хронический фарингит, назофарингит и синусит	472, 473
33.	Хронические болезни миндалин и аденоидов	474
34.	Пневмония (кроме пневмоний при инфекционных болезнях)	480- 483 485- 486
35.	Бронхит хронический и неуточненный, эмфизема	490- 492
36.	Астма бронхиальная	493
37.	Бронхоэктазия	494
38.	Язва желудка и 12-ти перстной кишки	531- 533
39.	Гастрит хронический	535.1

<*> - В рубрике 401-404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414.

 

Продолжение ф. № 071/у

№ п/п	Название болезней	Зарегистрировано заболеваний
		№№ по между- народ- ной клас- сифи- кации болез- ней IX пе- рес- мотра	_______ квартал				_______ квартал				_______ полугодие
			у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0-14 лет включи- тельно)		у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0-14 лет включи- тельно)		у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0-14 лет включи- тельно)
			всего	в т.ч. с впер- вые в жизни уста- нов- ленным диагно- зом	всего	в т.ч. с впер- вые в жизни уста- нов- ленным диагно- зом	всего	в т.ч. с впер- вые в жизни уста- нов- ленным диагно- зом	всего	в т.ч. с впер- вые в жизни уста- нов- ленным диагно- зом	всего	в т.ч. с впер- вые в жизни уста- нов- ленным диагно- зом	всего	в т.ч. с впер- вые в жизни уста- нов- ленным диагно- зом
40.	Функциональные расстройства желудка	536.0, 8
41.	Желчно-каменная болезнь	574
42.	Холецистит без упоминания о камнях	575.1
43.	Нефрит, нефротический синдром, нефроз	580- 589
44.	Сальпингит и оофорит хронические	614.0-614.2
45.	Цервицит (кроме вы-званного трихомона-дной инфекцией) и эндоцервицит	616.0
46.	Эрозия и эктропион шейки матки	622.0
47.	Лейкоплакия шейки матки, влагалища, крауроз наружных женских половых органов	622.2 623.1, 624.0
48.	Расстройство менструаций	626
49.	Нарушения менопау-зы и после менопау-зы (климактеричес-кие расстройства)	627
50.	Атопический дерма-тит и родственные состояния	691
51.	Контактный дерматит и другие экземы	692
52.	Ревматоидный артрит и другие воспалите-льные полиартриты	714
53.	Врожденные анома-лии сердца и системы кровообращения	745- 747
54.	Прочие заболевания, подлежащие дис-пансерному наблю-дению, не включен-ные в перечень
55.	Кроме того: Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной неуточненной лока-лизации	465
56.	Грипп	487

Книга для записи санитарного состояния учреждения

.
Код формы по ОКУД_____________

Код учрежд. по ОКПО____________

Министерство здравоохранения ССР Наименование учреждения

Медицинская документация Форма N 308-у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 N 1030

 

«_____» ___________________20____г.   Дата посещения Обнаруженные нарушения санитарного состояния и противоэпидемического режима Предложенные мероприятия Назначенный срок выполнения Фамилия санитарного врача Дата и результат проверки выполнения 1 2 3 4 5 6