Взятие мочи на пробу по нечипоренко.

Цель: собрать мочу из средней порции в чистую сухую банку в количестве не менее 10 мл.

Показания: по назначению врача.

Противопоказания: нет.

Оснащение:

1) Банка чистая сухая ёмкостью 100-250 мл.

2) Направление (этикетка).

3) Полотенце.

Возможные проблемы пациента: невозможность самообслуживания.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1) Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе выполнения, получите его согласие.

2) Попросите пациента провести гигиенический туалет наружных половых органов.

3) Дайте пациенту чистую сухую банку.

4) Предложите собрать в банку среднюю порцию мочи (не менее 10мл).

5) Прикрепите направление (этикетку) к банке с мочой.

6) Поставьте банку с мочой в специальный ящик в санитарной комнате.

7) Проследите за доставкой мочи в лабораторию (не позднее 1 часа после сбора мочи).

Оценка достигнутых результатов: моча собрана в чистую сухую банку в количестве 10 мл из средней порции.

Обучение пациентов или его родственников: консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Качественное ведение медицинской документации является неотъемлемой частью оказания качественной медицинской помощи. Регистрация изменений в состоянии здоровья пациента обеспечивает адекватное документационное сопровождение лечебно-диагностического процесса. Для оценки качества ведения медицинской документации очень важно представлять основные требования к ведению медицинской документации.

Основным юридическим документом, отражающим состояние пациента, является медицинская карта (формы - № 003/у; 025/у; 112/у и т.д.).

Медицинская карта:

- хранится 25 лет;

- оформляется на каждого, кто осматривается или лечится, как в стационарных условиях, так и амбулаторных;

- служит основой для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения;

- обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного;

- содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и результатах лечения;

- служит для защиты законных прав пациента;

- изымается из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, вышестоящего органа управления здравоохранения.

Медицинская карта стационарного больного (стационара дневного пребывания) должна содержать:

1. ПАСПОРТНУЮ ЧАСТЬ, ГДЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ УКАЗАНЫ:

- ФИО, написанное полностью (не допускается использование только имён у детей, обязательно следует указывать отчество);

- телефоны и другие координаты пациента;

- дата рождения, адрес, место работы (учёбы);

- наименование страховой медицинской организации;

- серия, номер медицинского полиса;

- при наличии аллергии на медицинские препараты, лекарственные средства, вызывающие аллергию, перенесённый гепатит эти данные должны быть указаны на лицевой стороне истории болезни;

- отметка о группе крови и резус-факторе;

- дата и час поступления в медицинское учреждение (в приёмный покой, непосредственно в отделение и под наблюдение лечащего врача);

- диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.

2. ДАННЫЕ ОСМОТРА ПАЦИЕНТА ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР:

- время осмотра;

- жалобы пациента;

- анамнез жизни и заболевания, аллергологический анамнез (при наличии аллергии на медицинские препараты, лекарственные средства, вызывающие аллергию, должны быть указаны на титульном листе истории болезни), эпидемиологический анамнез;

- данные объективного обследования с оценкой тяжести состояния пациента при поступлении.

3. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ, ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

4. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В СООТВЕТСТВИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ (клинический диагноз устанавливается в первые три дня пребывания больного в стационаре).

5. ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО, сроки осмотра заведующим отделением, консультации специалистов по показаниям, проведение консилиума у тяжёлых и неясных в диагностическом плане больных. У тяжёлого больного в день поступления в истории болезни заведующим отделением должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с предварительным диагнозом, планом обследования и лечения. В случае несогласия заведующий отделением письменно вносит свои коррективы в историю болезни.