Изменяются прозрачность и состав околоплодных вод.

• При небольшом перенашивании воды становятся опалесцирующими, беловатыми вследствие растворения в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При гипоксии плода и наличии мекония околоплодные воды приобретают зеленый или даже желтый цвет (меконий из верхних отделов кишечника плода).

• Фосфолипидный состав околоплодных вод изменен. Соотношение содержания лецитина и сфингомиелина, определяющего образование сурфактанта в легких плода, нарушено. У переношенного плода разрушается сурфактант-ная система легких, что вызывает синдром дыхательных расстройств и образование гиалиновых мембран в легких новорожденного. С уменьшением количества и изменением физико-химических свойств околоплодных вод понижается их бактерицидность, увеличивается количество бактерий, повышающих риск развития внутриутробной пневмонии у плода.

Изменения в плаценте, количества и качества околоплодных вод, уменьшение количества вартонова студня в пуповине (тощая пуповина) отражаются на состоянии плода и новорожденного.

Кожный покров начинает терять первородную смазку. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается.

Рост волос и ногтевых пластинок продолжается; по мере перенашивания беременности происходит потеря подкожно-жировой клетчатки. При попадании мекония в амниотическую жидкость кожа плода приобретает зеленоватую или желтоватую окраску.

При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Длина плода при перенашивании часто превышает нормальные показатели и составляет 54-56 см и более. Кости черепа по мере увеличения срока гестации становятся плотными, а швы и роднички - узкими.

Клиническая картина и диагностика

Диагноз перенашивания устанавливают по совокупности данных анамнеза и дополнительных методов исследования.

Из данных анамнеза для уточнения срока беременности учитывают:

• ► характер менструальной функции (регулярность, продолжительность менструального цикла);

• ► дату последней менструации;

• ► дату первого шевеления плода;

• ► срок беременности при первом посещении женской консультации;

• ► сроки беременности по данным УЗИ в 11-14 нед (первый скрининг).

Клиническими признаками переношенной беременности являются:

• ► незрелость, недостаточная зрелость шейки матки при доношенной беременности (38-40 нед);

• ► уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);

• ► увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода, высокого расположения предлежащей части плода;

• ► признаки хронической гипоксии по данным КТГ, биофизического профиля, допплерометрии кровотока в системе «мать-плацента-плод»;

• ► данные УЗИ: уменьшение толщины плаценты, петрификаты, кисты, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности плода, выраженное маловодие (наибольший вертикальный размер кармана, свободного от эхоструктур плода участка околоплодных вод, - менее 2 см);

• ► данные амниоскопии: уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод, зеленый цвет вследствие присутствия мекония в околоплодных водах, нарушения биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфингомиелин).

Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную беременность.

При пролонгированной беременности

• плод нередко крупный,

• изменений сердечной деятельности плода на КТГ нет;

• при УЗИ не выявляют выраженных признаков старения плаценты и маловодия,

• кости черепа плода обычной эхогенности;

• при амниоскопии обнаруживают достаточное количество вод обычного цвета.

• У ребенка при рождении нет признаков переношен-ности.

 

Ведение беременности и запоздалых родов

По достижении срока 40 нед беременная должна быть обследована в условиях женской консультации (КТГ, ультразвуковая фетометрия, плацентография, оценка количества околоплодных вод, допплерометрия кровотока в системе «мать-плацента-плод»).

При отсутствии нарушений состояния плода беременная с предполагаемым перенашиванием должна быть госпитализирована в середине 41-й недели.

В стационаре решается вопрос о тактике родоразрешения.

При выявлении выраженных признаков перенашивания (маловодия, дистрофических изменений в плаценте), которые сочетаются с симптомами хронической гипоксии плода (нарушением кровотока в системе «мать-плацента-плод» по данным допплерометрии, изменением КТГ, зелеными околоплодными водами) или с другими акушерскими осложнениями (возрастом первородящей 35 лет и более, крупным плодом, ЗРП, тазовым предлежанием и т.д.), выполняется плановое КС.

При удовлетворительном состоянии плода, отсутствии выраженных признаков перенашивания (маловодия, зеленого окрашивания вод по данным амниоскопии) и зрелой шейке матки индукция родов возможна с помощью амниотомии (хирургического метода родовозбуждения).

При незрелой/недостаточно зрелой шейке матки необходима подготовка ее к родам.

• Преиндукция родов проводится с применением антипрогестинов (мифепристона), при этом созревание шейки от незрелой к зрелой, как правило, происходит за 3-4 дня. Подготовка шейки матки к родам возможна и с помощью механического воздействия: введение ламинарий, катетера Фолея в цервикальный канал.

• После подготовки шейки матки проводят родовозбуждение простагландинами, которые обладают высокой эффективностью в отношении развития регулярной родовой деятельности, особенно после преиндукции мифепристо-ном.

На каждом этапе подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения должна проводиться тщательная динамическая оценка состояния беременной и плода.

При выявлении признаков гипоксии плода методом выбора является оперативное родоразрешение путем КС.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо продолжать наблюдение за характером родовой деятельности (токография: сила, продолжительность схваток) и состоянием плода (КТГ, цвет околоплодных вод, их изменение на протяжении родов).