E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств

При необходимости идентифицировать лекарственный препарат используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией

Пикквикский синдром

E66.8 Другие формы ожирения

Болезненное ожирение

E66.9 Ожирение неуточненное

Простое ожирение БДУ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

Основная цель предоперационной оценки пациентов с ожирением – выявление сопутствующей патологии и определение спектра необходимого оборудования и препаратов. Мы понимаем, что описанные ниже требования не выполнимы в большинстве клиник нашей страны, однако, мы считаем необходимым осветить современное состояние проблемы по данному вопросу.

Ключевые моменты:

1. Предоперационная оценка пациента с ожирением должна выполняться в многопрофильной больнице, с круглосуточной рентгенологической службой и лабораторией и возможностью выполнения спектра кардиологических (эхокардиография и стресс-тест) и респираторных (спирометрия и артериальные газы крови) тестов.

2. Анестезиолог несет полную ответственность за предоперационную оценку пациента с ожирением. По возможности, к предоперационной оценке пациента с ожирением необходимо привлечь анестезиолога, имеющего опыт лечения таких пациентов.

3. Пациентов с морбидным ожирением необходимо относить в более тяжелую категорию при оценке по шкале ASA, чем предполагается по данным истории болезни.

Таблица 3

Стратификация риска летального исхода

Фактор риска	Балл
ИМТ> 50 кг/м2	1
Мужской пол	1
Возраст> 45 лет	1
Артериальная гипертензия	1
Факторы риска для тромбоэмболии легочной артерии: Венозная тромбоэмболия в анамнезе Фильтр в полой вене Гиповентиляция (нарушения дыхания во сне) Легочная гипертензия	1
	Риск летального исхода
Класс A: 0-1 балл	0,2-0,3%
Класс B: 2-3 балла	1,1-1,5%
Класс C: 4-5 баллов	2.4-3.0%

Интерпретация: Пациентам, которые набрали 4-5 баллов требуется более пристальный мониторинг.

  Анамнез и физикальное обследование:

1. Выяснение причины набора веса (беременность, депрессия и т.д), наличие признаков синдрома Кушинга или гипотиреоидизма.

2. Применяемые препараты и методы снижения веса (для определения риска выраженных электролитных расстройств, дефицита витаминов, мальабсорбции, анемии, сердечно-сосудистых нарушений).

3. Оценка степени ожирения (ИМТ) и объем талии.

4. Витальные признаки: ЧСС, АД, SpO₂ на фоне атмосферного воздуха в положении на спине.

Органы дыхания

Анамнез: симптомы диспноэ, толерантность к физической нагрузке и признаки обструктивного сонного апноэ. Тяжелая форма обструктивного сонного апноэ наблюдается у 10-20% пациентов с ИМТ > 35 кг/м2 и часто не диагностируется. Следует помнить, что пролонгированные и частые эпизоды десатурации повышают чувствительность к индуцированной опиатами депрессии дыхания.

Критерии, указывающие на необходимость выполнения анализа артериальных газов крови вследствие значительных нарушений функции дыхания:

- SpO₂ < 95% при дыхании атмосферным воздухом;

-  форсированная жизненная емкость легких < 3 л или объем форсированного выдоха за 1 сек. < 1,5 л;

- дыхательные хрипы в покое;

- концентрация бикарбоната сыворотки > 27 ммоль/л.

рСО2 > 45 мм рт. ст. указывает на степень
дыхательной недостаточности и, следовательно, увеличивает вероятность
анестезиологического риска.

При подозрении на обструктивное сонное апноэ «золотым стандартом» в диагностике является полисомнография.

Скрининг обструктивного сонного апноэ:

1) Громко ли вы храпите (громче, чем говорите или слышно ли Ваш храп через закрытую дверь?)

2) Часто ли Вы чувствуете усталость, слабость или сонливость в дневное время? Часто ли Вы засыпаете в дневное время?

3) Кто либо видел, что у Вас останавливалось дыхание во сне, наблюдались признаки нарушения дыхания время сна?

4) У Вас высокое артериальное давление или Вы получали терапию по поводу артериальной гипертензии?

5) ИМТ > 35 кг/м²;

6) Возраст > 50 лет;

7) Окружность шеи (измеряется вокруг кадыка)> 43 см для мужчин и > 41 см для женщин;

8)  Мужской пол

Если в результате ответа на 7 вопросов, пациент дал 5 и более положительных ответов, то это высокий риск.

Даже в отсутствии подтвержденного диагноза, но при наличии признаков или симптомов обструктивного сонного апноэ необходимо начать CPAP – терапию.

 Оценить вероятность трудной интубации и возможных сложностей с масочной вентиляцией (распределение жировых отложений на лице, размер языка, открытие рта, подвижность в атлантоокципитальном соединении, оценка по шкале Маллампати, определение тироментального расстояния). Решение вопроса о необходимости фиброоптической интубации в сознании у пациентов с морбидным ожирением (данный метод хорошо переносится у этой категории пациентов из-за ослабленных рефлексов с верхних дыхательных путей).

 Сердечно-сосудистая система:

- Анамнез: толерантность к физической нагрузке, одышка, боли за грудиной, применение антитромбоцитарных препаратов (клопидогрель должен быть отменен за 10 дней до оперативного вмешательства).

- Измерение ЧСС и АД. При диагностике гипертензии (130/85 мм рт.ст) проводится коррекция (табл. 4). Контроль ЧСС и АД позволяет снизить частоту кардиомиопатий, ишемии миокарда и инфарктов в периоперационном периоде.

- ЭКГ в 12 отведениях (табл. 5).

Таблица 4