родителя/законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего

 

Я, __________________________________________________________________________________,

^{фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных}

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», документ, удостоверяющий личность:______________________________________________________,

                                                  ^{(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)}

_______________________________________________________________________________________

зарегистрирован по адресу: _______________________________________________________________________________________,

являясь законным представителем несовершеннолетнего _______________________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

__________________ года рождения, даю согласие государственному профессиональному образовательному учреждению «Гимназия искусств при Главе Республики Коми» имени Ю.А. Спиридонова, находящемуся по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Печорская, 28, Региональному центру по выявлению и поддержке одаренных детей в области искусства, спорта и науки в Республике Коми «Академия юных талантов», находящемуся по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Печорская, 28/1

1) на обработку персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество; год, месяц, число и место рождения, паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность; результаты медицинского осмотра; адрес, сведения о страховом медицинском полисе несовершеннолетнего; фото- и видеоматериалы образовательного процесса, снятые во время проведения профильной смены;

фамилия, имя, отчество; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность; адрес, номер телефона законного представителя несовершеннолетнего;

сведения об учебном процессе и занятости несовершеннолетнего: перечень дополнительных образовательных программ; данные о посещаемости, причинах отсутствия; данные достижений несовершеннолетнего; фамилии, имена, отчества педагогов, осуществляющих образовательный процесс.

2) на использование фото и видеоматериалов несовершеннолетнего исключительно в следующих целях:

размещение на официальном сайте и странице в социальной сети «ВКонтакте» государственного профессионального образовательного учреждения «Гимназия искусств при Главе Республики Коми» имени Ю.А. Спиридонова и Министерства образования, науки и молодежной политики Республики Коми, Регионального центра по выявлению и поддержке одаренных детей в области искусства, спорта и науки в Республике Коми «Академия юных талантов»;

размещение на информационных стендах государственного профессионального образовательного учреждения «Гимназия искусств при Главе Республики Коми» имени Ю.А. Спиридонова, Регионального центра по выявлению и поддержке одаренных детей в области искусства, спорта и науки в Республике Коми «Академия юных талантов»;

размещения на выставках с участием государственного профессионального образовательного учреждения «Гимназия искусств при Главе Республики Коми» имени Ю.А. Спиридонова, Регионального центра по выявлению и поддержке одаренных детей в области искусства, спорта и науки в Республике Коми «Академия юных талантов»;

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных и может быть отозвано в письменной форме.

«___»                            2021 г.___________________________________________________________

Приложение 1

 

Директору

Гимназии искусств

при Главе Республики Коми   

В.М. Ревунець от__________________________

^{Ф.И.О. родителя (законного представителя)}

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка в Региональный центр выявления и поддержки одаренных детей в области искусства, спорта и науки в Республике Коми «Академия юных талантов» государственного профессионального образовательного учреждения «Гимназия искусств при Главе Республики Коми» имени Ю.А. Спиридонова (далее – Региональный центр) для участия в 2021 году в профильной смене с круглосуточным пребыванием __________________________________________________________________

 

СВЕДЕНИЯ О НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМ

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

Число, месяц, год рождения _____________________________________________________________________________

Наименование образовательной организации _____________________________________________________________________________

Класс/группа _____________________________________________________________________________

 

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЕ (ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ)

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________

Номер сотового телефона _____________________________________________________________________________

 

С Уставом Гимназии искусств при Главе Республики Коми, лицензией на осуществление образовательной деятельности, положением о проведении профильной смены, правилами пребывания в Региональном центре, иными локальными нормативными актами ознакомлен(а)

 

«___»____________20___г.       _________________/________________________________

                                                                  ^{подпись                                           расшифровка подписи}