Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «конец в конец»

Проводится серединная лапаротомия. Рана ограничивается салфетками. Под контролем вскрывается париетальная брюшина, которая фиксируется зажимами Микулича. Выводится петля тонкой кишки, намечается участок для резекции. Производится мобилизация резецируемого участка кишки(рис 59).

Рис. 59. Этапы резекции тонкой кишки:

а- образование отверстия в брыжейке тонкой кишки;

б- наложение кишечно-брыжеечного шва.

С этой целью лигируются сосуды брыжейки тонкой кишки на всем протяжении резецируемого участка. Далее на удаляемую часть кишки накладываются кишечные жомы. Жомы накладывают под углом, открытым в сторону свободного края кишки. Наложение жомов перпендикулярно длиннику кишки или под углом, обращенным к брыжейке тонкой кишки, может привести к недостаточности кровоснабжения в зоне анастомоза. По латеральному краю жомов участок кишки вместе с жомами отсекается скальпелем. Ассистент удерживает оба отрезка кишки «на весу», не давая изливаться содержимому. Накладывают узловые серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. После длинным кетгутом накладывается через все слои скорняжный шов (или шов Мультановского при повышенной кровоточивости). На переднюю губу анастомоза обычно накладывают шов Шмидена - первый вкол иглы производится по направлению от слизистой оболочки кишки к ее серозной оболочке. Второй вкол выполняется по направлению от серозной оболочки к слизистой. Оба конца нити в результате оказываются обращенными в сторону просвета кишки. Поверх краевого шва по всей окружности анастомоза на кишку накладывают узловые серозно-мышечные швы. Аналогично формируют «конец в бок» и «бок в бок» (рис. 60).

Рис. 60. Формирование анастомозов:

а – «конец» в «конец»; б – «бок» в «бок»; в – «конец» в «бок»

Не захватывая в шов сосуды, с двух сторон ушивают дефект брыжейки
П -образными швами, что предотвращает возможность ущемление петли тонкой кишки, проникнувшей в это отверстие. Операция заканчивается ушиванием раны брюшной стенки.

Аппендэктомия

Производится доступ по Волковичу-Дьяконову. Для проведения правильного разреза проводят линию, соединяющую правую верхнюю переднюю подвздошную ость с пупком. Делят ее на три части и проводят перпендикуляр через точку Мак-Бурнея, находящуюся на границе наружной и средней трети этой линии так, чтобы одна треть будущего разреза находилась выше этой линии и две трети ниже. Обычно производится разрез длиной 8 см. (в зависимости от выраженности подкожной клетчатки). Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупым способом, используя сосудистый зажим, по ходу волокон разъединяют внутреннюю косую и поперечные мышцы. Между двумя пинцетами скальпелем рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину. Брюшина фиксируется зажимами Микулича. В рану выводится купол слепой кишки, которая захватывается пальцами с салфеткой. По свободной тении находят основание отростка и выводят его в рану. На брыжейку у вершины отростка накладывают сосудистый зажим, за который ассистент удерживает отросток (рис. 61). Производится мобилизация отростка. Брыжейка рассекается между зажимом и отростком. Отступя на 1,5 см от основания отростка, на слепую кишку накладывают кисетный серо-серозный шов. Основание отростка пережимается зажимом Кохера, затем зажим снимается и на пережатое место накладывается кетгутовая лигатура. На расстояние 0,5 см от кетгутовой лигатуры на отросток накладывается зажим, отросток пересекается между зажимом и лигатурой. Культя отростка смазывается йодом и погружается внутрь кисетного шва в стенку слепой кишки. Поверх кисетного шва накладывают Z-образный серо-серозный шов (рис. 62). Накладываются послойные швы на рану.

Рис. 61. Аппендэктомия:

а - червеобразный отросток приподнимают за его брыжейку, которую затем рассекают между зажимами; б - производят перевязку сосудов.

Рис. 62. Этапы аппендэктомии:

а - вокруг основания червеобразного отростка накладывают кисетный шов, основание червеобразного отростка пережимают: б - основание отростка перевязывают и пересекают; в - производят погружение культи отростка, г - затягивают кисетный шов.