Хроническая ревматическая болезнь сердца: понятие, диагностика, вторичная профилактика.

Заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов (хронический ревматический кардит) или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесённой острой ревматической лихорадки.
Среди болезней системы кровообращения эта патология занимает место после артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта.
Возникнув после острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и ревмокардита, ХРБС протекают с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН), аритмий сердца, тромбозов и тромбоэмболий, которые в итоге определяют прогноз заболевания.

Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями:
• повышенные или (что важнее) повышающиеся показатели (титры) противострептококковых антител - антистрептолизина-О (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКаза В).
Как правило, они начинают повышаться к концу 2-й недели после перенёсенного тонзиллита/фарингита, достигают максимума к 3-4-й неделе и сохраняются на этом уровне в течение 2-3 месяцев с последующим снижением до исходных значений. Уровень противострептококковых антител может быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло более 2 мес.
• микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки.
В 1/3 случаев острая ревматическая лихорадка является следствием тонзиллита, протекающего со стёртой клинической симптоматикой (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1–2 дня), когда большинство больных не обращается за медицинской помощью, а проводит лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков.

Современная тактика леченияревматических пороков сердца включает:
• профилактику повторных атак ОРЛ;
• профилактику инфекционного эндокардита;
• лечение ХСН, аритмий сердца;
• профилактику и лечение тромбоэмболических осложнений;
• отбор и своевременное направление пациентов с РПС на хирургическое лечение.

 

Недостаточность митрального клапана: этиология, изменение гемодинамики, клиника, диагностика.

Недостаточность левого предсердн о-ж елу-дочкового отверстия (митрального) клапана, или митральная недостаточность, — патологическое состояние, при котором створки двустворчатого клапана не закрывают полностью митральное отверстие и во время систолы желудочков происходит обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие (так называемая митральная регургитация). Это возможно в двух ситуациях.

•Во время систолы желудочков происходит неполное смыкание ство

рок митрального клапана вследствие органического их изменения в

виде укорочения, сморщивания, что часто сочетается с отложением

солей кальция в ткань клапана, а также вследствие укорочения су

хожильных хорд. В этом случае говорят о клапанной недостаточ

ности.

•Митральная регургитация возникает вследствие нарушения слажен

ного функционирования митрального «комплекса» (фиброзное

кольцо, сухожильные хорды, сосочковые мышцы) при неизменен

ных створках клапана. В этом случае говорят об относительной

митральной недостаточности.

Этиология. Митральная недостаточность может быть вызвана: 1) рев-матизмом; 2) инфекционным эндокардитом; 3) атеросклерозом; 4) диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, склеродермия); 5) травматическим отрывом створки клапана.

Наиболее частой причиной является ревматизм (до 75 % всех случаев порока и все без исключения случаи его сочетания с митральным стенозом)

Гемодинамика

· Регургитация крови из левого желудочка в предсердие в систолу.

· Гипертрофия левого предсердия.

· Гипертрофия левого желудочка.

Клиническая картина. Наличие и выраженность признаков определяют клиническую картину порока.

•Прямые, или «клапанные», признаки, обусловленные нарушением

функции митрального клапана.

•Косвенные, или «левосердечные», признаки, обусловленные ком

пенсаторной гиперфункцией левого желудочка и левого предсердия

с последующим развитием дилатации и гипертрофии.

•Признаки «пассивной» легочной гипертензии.

•Признаки застойных явлений в большом круге кровообращения.

Диагностика. Диагноз митральной недостаточности может быть по­ставлен при обнаружении прямых (клапанных) признаков порока, под­крепляемых косвенными. Аускультативные симптомы наиболее важные. Увеличение левого желудочка и левого предсердия — менее яркие симп­томы, особенно в начальной стадии порока; они становятся выражен­ными лишь при прогрессировании порока и длительном его существо­вании.