В отделении терапевтического профиля

по специальности среднего профессионального образования

34.02.01 «Сестринское дело», базовая подготовка

 

IV курс

 

 

Выполнила обучающаяся группы: 132 СД

 

ФИО Куликова Алёна Алексеевна

 

 

База практики ГБУЗ НО Клиническая Психиатрическая Больница №1

г. Нижнего Новгорода.

 

с «19» апреля 20 16 г. по «16» мая 20 16 г.

 

 

Методический руководитель ПП Половинкина Елена Васильевна.

 

Оценка за ведение учебной истории болезни…………………………

 

Нижний Новгород

2016 г.

 

Дата и время поступления 21.04.2016 9:43

Дата и время выписки 11.05.2016

Отделение стационара дневного пребывания пограничных состояний.

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови II Резус-принадлежность +

Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость) не отмечает

 

ФИО Пациент Х

Пол женский возраст 42 года

Постоянное место жительства г. Нижний Новгород, Советский р-он, ул. Ижорская 18 -42.

 

Место работы продавец

Кем направлен больной поликлиника №1

Врачебный диагноз:

Основной биполярное аффективное расстройство

 

Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)

а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует

б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует

в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует

 

Источник информации (подчеркнуть)

А. сам пациент

Б. родственники

В. Соседи

Г. медперсонал

Д. медицинская документация

Субъективное обследование

Жалобы (проблемы пациента)

На начало курации	На окончание курации
Основные Снижение настроения, отчаяние, суицидальные мысли, тревога, бессоница, повышенная утомляемость, раздражительность.   Дополнительные отсутствуют	Основные   Отсутствуют.   Дополнительные отсутствуют

 

Анамнез болезни:

Когда и как заболел: со слов пациентки в начале апреля после развода с мужем появилась апатия и чувство тоски.

Как развивалось заболевание: присутствовало чувство безразличия к окружающему, те кто пытались помочь вызывали чувство раздражения; по ночам возникла бессонница из-за постоянных мыслей и уверенности в том, что никому не нужна, стали посещать суицидальные мысли.

Проведенные исследования и их результаты: обращалась за помощью к психологу – безрезультатно

 

Анамнез жизни:

Семейный: разведена

Бытовые условия: удовлетворительные

Особенности питания: не рациональное

Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).

 

Наследственность: не отягощена

Профессиональный (профессиональная вредность): отсутствует

 

Перенесенные заболевания, операции, травмы: аппендэктомия в 2013 г.

 

Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство HbSAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.

 

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики: без особенностей

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузий не проводилось

Акушерско-гинекологический анамнез: менструация с 14 лет, гинекологических заболеваний не наблюдалось, была 1 беременность, 1 роды, протекали без осложнений.

Объективное обследование

На начало курации	На окончание курации
Общее состояние
Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое	Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое
Сознание
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома	Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
Настроение, адекватность
Апатичное, грустное, чувство тоски, замкнутость.	Спокойное, удовлетворенное.
Положение
активное пассивное вынужденное	активное пассивное вынужденное
Тип конституции
нормостеник астеник гиперстеник	нормостеник астеник гиперстеник
Рост
165 см	165см
Вес
68 кг	64 кг
Состояние кожи и слизистых
Цвет
Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность	Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность
Влажность
Нормальная	Нормальная
Тургор
Удовлетворительный	Удовлетворительный
Подкожно-жировой слой выражен
Слабо, умеренно, Ожирение – ст.	Умеренно
Лимфатические узлы
Не пальпируются Увеличены (какие)   Болезненные, безболезненные	Не пальпируются Увеличены (какие)   Болезненные, безболезненные
Дыхательная система
Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания
Форма цилиндрическая, симметричное, участие в акте дыхания	Форма цилиндрическая, симметричное, участие в акте дыхания
Дыхание – ритм, глубина
Ритмичное, глубокое	Ритмичное, глубокое
Кашель (характер)
Отсутствует	Отсутствует
Мокрота (характер, количество, примеси)
Отсутствует	Отсутствует
Одышка, удушье (характер)
Отсутствует	Отсутствует
Другие симптомы
Не имеются	Не имеются
Сердечно-сосудистая система
Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота
Ps=92 уд. в 1 мин, ритмичный, напряжен, удовлетворительного наполнения, симметричен.	Ps=88 уд. в 1 мин Ритмичен, напряжен, удовлетворительного наполнения, симметричен.
ЧСС
94 уд/мин	83 уд/мин
Дефицит пульса
Не наблюдается	Не наблюдается
АД
Левая рука 129/81 мм рт. ст. Правая рука 131/ 84 мм рт. ст.	Левая рука 129/81 мм рт. ст. Правая рука 129/81 мм рт. ст.
Отеки, локализация
Отсутствуют	Отсутствуют
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит
Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса	Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса
Глотание
Нормальное, затруднено	Нормальное, затруднено
Язык
Чистый Обложен налетом (каким)	Чистый Обложен налетом (каким)
Рвота, характер рвотных масс
Отсутствует	Отсутствует
Стул
Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя	Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя
Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность, участие в дыхании, болезненность при пальпации)
Норма, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезнен, мягкий	Норма, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезнен, мягкий
Мочевыделительная система
Мочеиспускание
Свободное Затруднено Болезненно Учащено	Свободное Затруднено Болезненно Учащено
Цвет мочи, прозрачность, количество
Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»	Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»
Эндокринная система
Характер оволосения
Мужской   Женский	Мужской   Женский
Распределение подкожно-жировой клетчатки
Равномерное распределение	Равномерное распределение
Конфигурация шеи, зоб
Норма	Норма
Глазные симптомы – экзофтальм
Отсутствуют	Отсутствуют
Другие симптомы
Цвет кожи физиологической окраски Стрии не имеются Акромегалия не имеется Гирсутизм не имеется Гинекомастия - Пастозность не имеется Мимика норма	Цвет кожи физиологической окраски Стрии не имеются Акромегалия не имеется Гирсутизм не имеется Гинекомастия - Пастозность не имеется Мимика норма
Нервная система
Сон, длительность
Нормальный Беспокойный Бессонница	Нормальный Беспокойный Бессонница
Походка
Норма Изменена (как)	Норма Изменена (как)
Тремор
Есть нет	Есть нет
Симметричность лица
Симметрично	Симметрично
Парезы, параличи (локализация)
Отсутствуют	Отсутствуют
Сухожильные рефлексы
Нормальные Патологические	Нормальные Патологические

Локальный статус: по физическим данным состояние пациента удовлетворительное. Наблюдаются психические отклонения.