Инфекционный эндокардит с отрицательной культурой крови из-за предшествующей антибиотикотерапии

 

Эта ситуация возникает у пациентов, которые получали антибиотики для необъясненной лихорадки перед исследованием культуры крови, и у которых диагноз ИЭ не рассматривался; обычно диагноз, в конце концов, рассматривают при факте повторного лихорадочного эпизода после прекращения антибиотиков. Культуры крови может оставаться отрицательной в течение многих дней после прекращения антибиотиков, и вызывающими болезнь микроорганизмами являются чаще всего оральные стрептококки или CNS.

 

Инфекционный эндокардит, часто ассоциированный с отрицательной культурой крови

 

Такой ИЭ обычно случается из-за требовательных к питательным средам микроорганизмов, таких как алиментарный тип стрептококка, грам-отрицательные бациллы группы HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae и K. denitrificans), Brucella и грибы.

 

Инфекционный эндокардит, связанный с постоянно отрицательной культурой крови

 

Он вызывается внутриклеточными бактериями, такими как Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, и, как недавно продемонстрировано, Tropheryma whipplei, возбудителем болезни Whipple’s.³² В целом, они сосмтавляют 5% из всего ИЭ. Диагноз в таких случаях полагается на серологическое тестирование, клеточную культуру или амплификацию гена.

 

D. Патофизиология

Эндотелий клапана

 

Нормальный эндотелий клапана является стойким к колонизации и инфекции циркулирующими бактериями. Однако, механическое разрушение эндотелия приводит к незащищенности основных внеклеточных

матричных белков, продукции тканевого фактора, и отложение фибрина и тромбоцитов как нормальный процесс заживления. Такой небактериальный тромботический эндокардит (NBTE) облегчает бактериальное

заражение и инфекцию. Повреждение эндотелия может быть результатом механической травмы, вызванной турбулентным кровотоком, электродами или катетерами, воспалением, как при ревматическом кардите, или дегенеративными изменениями у пожилых людей, которые ассоциируются с воспалением, микроязвами и микротромбами. Дегенеративные повреждения клапанов обнаруживаются эхокардиографически у 50% бессимптомных пациентов старше 60 лет,³³ и подобную пропорцию составляют пожилые пациенты с ИЭ. Это можно считать повышенным риском ИЭ у пожилых.

Эндотелиальное воспаление без повреждения клапана может также способствовать ИЭ. Местное воспаление запускает срочные интегрины бета1 family (крайний антиген) эндотелиальных клеток. Интегрины это трансмембранные белки, которые могут соединять внеклеточные детерминанты с клеточным скелетом. Интегрины бета1 family связывают циркулирующий фибронектин с эндотелиальной поверхностью, в то время как S. aureus и некоторые другие патогенные вобудители ИЭ переносят фибронектин-связанные белки на

их поверхности. Следовательно, когда активированные эндотелиальные клетки связывают фибронектин,

они обеспечивают адгезивную поверхность для циркулирующих стафилококков. После прикрепления

S. aureus активно внедряется в эндотелиальные клетки клапана, где может или остаться и избегнуть защитных сил орагнизма и антибиотиков, или размножиться и распространиться в отдаленные органы.³⁴ Таким образом, есть по крайней мере два сценария для первичной клапанной инфекции: один это проникновение в физически поврежденный эндотелий, предпочтительное инфицирование для большинства типов, и другой - оседание на физически неповрежденном эндотелии, способствуя ИЭ из-за S. aureus и других возможных внутриклеточных болезнетворных микроорганизмов.

 

Транзиторная бактериемия

 

 

озможныхуя ИЭое инфицирование Роль бактериемии была изучена в животных с катетер-индуцированным NBTE. Важны и величина бактериемии и способность болезнетворного микроорганизма повредить клапан.35 Надо отметить, что бактериемия возникает не только после инвазивных процедур, но также и как следствие жевания и чистки зубов. Такая спонтанная бактериемия низкодифференцированная и короткой продолжительности [1– 100 колониеобразующих единиц (кое)/мл крови за < 10 минут], но этот высокий уровень может объяснить, почему большинство случаев ИЭ не связано с инвазивными процедурам.^26,36

 

Патогенные микробы и защитные силы организма

 

Классические микробы ИЭ (S. aureus, Streptococcus spp., и Enterococcus spp) выделяются способностью прикрепляться к поврежденным клапанам, запускать локальную прокоагулянтную активность и выращивать инфекционные вегетации, в которых они могут выжить.³⁷ Они оснащены многочисленными поверхностными детерминантами, которые непосредственно прилипают к матричным молекулам хозяина, находящихся на поврежденных клапанах (например, фибриноген, fibronectin, протеины тромбоцита), и запускают тромбоцитарную активацию. Для продолжения колонизации прилипшие бактерии должны избежать защиты хозяина. Грам-позитивные бактерии устойчивы к комплементу. Однако, они могут быть целью тромбоцитарных бактерицидных протеинов (PMPs), которые выделяются активизированными тромбоцитами и убивают микробы, разрушая их цитоплазматическую мембрану. Бактерии выздоровевших пациентов с ИЭ

Становятся постоянно резистентными к PMP-индуцированному разрушению, тогда как подобные бактерии выздоровевших пациентов с другими типами инфекции остаются восприимчивыми.³⁸ Таким образом, устойчивость к PMP-индуцированному разрушению типичная особенность ИЭ-вызывающих патогенных микроорганизмов.

 

E. Профилактические меры

 

Данные

атогенныхщих у разрушениюыми тромбоцитами, оправдывающие использование антибиотической профилактики инфекционного эндокардита в предыдущих рекомендациях ESC

 

Принципы профилактики ИЭ были разработаны на основе наблюдательных исследований в начале 20-ого столетия.³⁹ Основная гипотеза базируется на условии, что бактериемия, последующая за медицинскими процедурами, может вызвать ИЭ, особенно у пациентов с предрасполагающии факторами, и что профилактика антибиотиками может предотвратить ИЭ у этих пациентов, минимизируя или предотвращая бактериемию, или изменяя бактериальные свойства, приводя к уменьшению бактериальной адгезии к эндотелиальной поверхности. Рекомендации по профилактике базируются частично на результатах исследований животных, показывая как антибиотики могут предотвратить развитие экспериментальных ИЭ после прививки бактерий.⁴⁰

 

Причины, оправдывающие пересмотр предыдущих руководящих принципов ESC

 

В пределах этих руководящих принципов Целевая группа стремилась избегать обширного не основанного на доказательствах использования антибиотиков для всех пациентов с риском, подвергающихся интервенционным процедурам, но ограничить профилактику пациентами самого высокого риска. Главные причины, оправдывающие пересмотр предыдущих рекомендаций - следующие: