Какие препараты Вы рекомендуете пациенту в качестве пероральной антитромбоцитарной терапии? Обоснуйте свойвыбор.

Антиагрегантная терапия (аспирин 250 мг, затем 75 – 160 мг 1 р в сутки и клопидогрел 300 мг, затем 75 мг 1 р в сутки, не менее 12 месяцев. Вместо клопидогреля можно применять тикагрелор с ацетилсалициловой кислотой, нагрузочная доза тикагрелор 180 мг, поддерживающая – 90 мг 2 р в сутки.

Пациент доставлен в регионарный сосудистый центр, проведено экстренное ЧКВ, выявлена окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии, без восстановления дистального русла. Выполнено стентирование ПМЖВ - 1 стент с лекарственным покрытием. На 3-й день от момента первичного ЧКВ у пациента развился приступ болей за грудиной, с иррадиацией в левую верхнюю конечность, приступ купирован одной дозой нитроглицерина. Как Вы расцените данный эпизод, какова дальнейшая тактика веденияпациента?

Болевой синдром можно расценить как реперфузионный синдром, феномен «no-reflow».

Ответы к задаче 65

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Внебольничная пневмония с локализацией в нижней и средней доле правого легкого. Тяжёлое течение. Фаза разгара. ДН 2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Клинические синдромы: Синдром уплотнения лёгочной ткани; синдром интоксикации; бронхитический синдром; синдром дыхательной недостаточности.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Развёрнутый клинический анализ крови в динамике; биохимические показатели крови; рентгенологическое исследование лёгких в прямой и боковой проекции; посев мокроты или бронхиального содержимого на микрофлору с определение чувствительности к антибиотикам; культуральное исследование двух образцов венозной крови; газы артериальной крови; ПЦР мокроты на присутствие атипичной микрофлоры; спирометрия

Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой выбор. Назовите критерии адекватности терапии.

Всем пациента с тяжёлым течение пневмонии показано назначение системных антимикробных препаратов и адекватная антибактериальная терапия, по показаниям респираторная поддержка. Первоначально антибактериальная терапия проводится эмпирически, согласно предполагаемому возбудителю. Назначение антибиотиков при тяжёлом течение должно быть безотлагательно (категория доказательности). Стартовая терапия при тяжёлом течении предполагает внутривенное введение препаратов. Препараты: защищённые аминопенициллины; макролиды; цефалоспорины 1-3 поколения; респираторные фторхинолоны. Пациенты в возрасте менее 60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют. а) Азитромицин внутрь 0,5 1 раз в сутки – 1-е сутки, далее 0, 25 1 раз в сутки в течение 4 суток. б) Амоксициллин + клавулоновая кислота внутрь по 0,5 – 1 г х 3 раза в сутки 7-10 дней. Альтернатива – Левофлоксацин внутрь 0,5 1 раз в сутки 7-10 суток. Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48 -72 часа. При тяжёлом течении антибактериальная терапия не менее 14 дней. Переход с парентерального на пероральный антибактериальный препарат осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических показателей. Адекватная инфузионная терапия. Пациентам с тяжёлой пневмонией респираторная поддержка показана при Ра О2 менее 55 мм.рт.ст или SpО 2 менее 88 %.

Через 72 часа на фоне лечения сохраняются признаки интоксикации, лихорадка (температура 37,9°С), ЧДД - 22 в мин., имеется гнойная мокрота. В общем анализе крови: лейкоциты - 11×109/л, нейтрофилы - 82%, юных форм - 7%. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Продолжение (смена) антибактериальной терапии, согласно микробиологическому исследованию; при отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора антимикробного препарата остаётся тем же – ориентировка на клиническую ситуацию. Так, отсутствие эффекта от в- лактамных антимикробных препаратов (аминопенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную микрофлору (микоплазменную, легионелёзную пневмонию), при этом возможно применение макролидов или респираторных фторхинолонов. При положительной динамике (критерии эффективности) применение ступенчатой антибактериальной терапии; бронходилятационная терапия.

Ответы к задаче 66