Эталоны ответов на ситуационную задачу 122.

1. Диагноз: Алкогольный микронодулярный цирроз печени, стадия выраженных клинических проявлений, фаза умеренной активности, класс С по Чайльд-Пью, с выраженной гепатоцеллюлярной недостаточностью, портальной гипертензией с гепаторенальным, гепатопанкреатическим и гепатолиенальным синдромом (спленомегалия, гиперспленизм), декомпенсированный.

Осл.: Отечно-асцитический синдром, Рецидивирующее кровотечение из пищевода (возможно, из ВРВ пищевода), геморрагический синдром, печеночная энцефалопатия 111 ст. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.

2. Обоснование диагноза. Диагноз ставится на основании жалоб больного на выраженную слабость, головокружение, данных анамнеза - пациент в течение 7-8 лет злоупотребляет алкоголем. На протяжении последнего года стал отмечать немотивированную общую слабость,снижение аппетита, периодически возникающие тупые неинтенсивные боли в правом
подреберье, а в течение полугода - увеличение живота в объѐме, неустойчивый стул. Накануне поступления в стационар - очередной алкогольный эксцесс (выпил около 1 л водки). Сегодня около 2-х часов назад внезапно появилось как бы спонтанное выбрасывание изо рта алой крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не было. Со слов больного кровотечение повторялось трижды, данных обьектиного обследования больного: состояние тяжелое, пациент в сознании, но отмечается умеренное
оглушение. Больной пониженного питания. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов с отчѐтливым желтушным оттенком, иктеричность склер. На коже груди и спины видны единичные сосудистые звездочки размером около 0,5-1,0 см, отмечается гиперемия ладоней в области thenar и hypothenar. На коже плеча и живота одиночные геморрагии по типу синяков бурого цвета размером 3-4 см. АД – 92/60 мм рт. ст. Пульс - 108 в минуту, ритмичный, малого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, ритмичные. Органы пищеварения: обращают на себя внимание трещины в углах рта. Язык ярко-красный, сосочки сглажены, дѐсны рыхлые. Живот увеличен в объѐме, выпячивается пупок. На боковых поверхностях живота и в области пупка видны расширенные подкожные вены. В положении больного лѐжа на спине в отлогих частях живота определяется тупой перкуторный звук, при повороте больного на противоположный бок -
тимпанический звук. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень на 6 см выступает из-под края рѐберной дуги, плотная, болезненная. Пальпируется нижний полюс селезѐнки.
В анализах крови: гемоглобин – 110 г/л; средний объем эритроцита (MCV) – 29 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина (MCHC) – 34 г/дл; лейкоциты - 16,4×109/л; СОЭ – 38 мм/ ч.; тромбоциты – 98×109/л. В биохимическом анализе крови: общий белок – 54 г/л; общий холестерин – 4,1 ммоль/л; АсАТ – 156 Ед/л; АлАТ – 98 Ед/л; общий билирубин – 178 мкмоль/л (прямой реакции - 92 ммоль/л, непрямой реакции - 86 ммоль/л); ГГТП – 189 Ед/л; глюкоза - 6,8
ммоль/л; щелочная фосфотаза – 390 Ед/л; креатинин - 114 мкмоль/л; СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,4 мл/мин; протромбиновый индекс – 58%; МНО – 1,76.В анализах мочи билирубин и уробилин положительные, белок-).0,88г/л

Узи: Размеры печени увеличены, гиперэхогенность ткани печени, диаметр селезеночной вены увеличена (11мм) Асцит.

3. План дополнительного исследования:
-Ан. крови на фракции белка (содержание альбумина)

-ФГДС с целью уточнения источника кровотечения

-КТ печени, для уточнения характера поражения печени, состояния сосудов печени и воротной вены

-Радионуклидное сканирование печени для исключения рака печени.

4. План лечения:

-Глюкокортикостероиды с противовоспалительной и антифибротической целью

-Устранение этиологического фактора – отказ от алкоголя

-Остановка кровотечения, при повторных кровотечениях показано эндоскопическое лигирование, массивных кровотечениях – баллонная тампонада.

-Первичная профилактика кровотечений из ВРВ – неселективные бетаблокаторы (пропранолол)

-Снижение портальной гипертензии (нитраты с вазопрессином или терлипрессином, дополнительно –октреотид)

-Антибиотики с целью пофилактики перитонита и присоединения инфекции.

-Лечение энцефалопатии – обезвреживание аммиака (L-орнитин, L-аспартат, бензоат натрия)

-Гепатопротекторы (гептрал, раствор глюкозы)

-Лечение гепатоцеллюлярной недостаточности – заместительная терапия (раствор альбумина, СЗП,)

-Лечение геморрагического синдрома (тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма

-Лечение гепатопанкреатического синдрома

-Лечение гепаторенального синдрома (вазоконстрикторы: вазопрессин, терлипрессин).

5.Рекомендации при выписке больного:

-отказ от алкоголя

-низкие дозы ГКС

-продолжить прием гепатопротекторов

-продолжить прием неселективных бетаблокаторов.

-диета, дробное питание с содержанием растительных белков