Родоразрешение женщин с заболеваниями сердца.

Оптимальным сроком родоразрешения у женщин с пороками сердца является срок гестации 37-38 недель в случае стабильной гемодинамики, отсутствии осложнений основного заболевания и благоприятной оценке акушерского статуса.

Показания для досрочного родоразрешения через естественные родовые пути или путем кесарева сечения:

· ухудшение состояния больной, утяжеления стадии СН, активности ревматического процесса, возникновения осложнений основного заболевания;

· отсутствие эффекта от лечения в течение 12-14 дней;

· развиваются или усугубляются состояния, заболевания, лежащие в основе акушерских показаний к досрочному прерыванию беременности.

Способ родоразрешения пациенток с заболеваниями сердца:

I степень риска – через естественные родовые пути (ЕРП). Кесарево сечение, акушерские щипцы выполняются только по акушерским показаниям

II степень риска:

· ЕРП+эпизиотомия или перинеотомия;

· ЕРП+акушерские щипцы при нестабильных параметрах гемодинамики во II периоде родов;

· кесарево сечение при нестабильных параметрах гемодинамики в I периоде родов.

III степень риска – кесарево сечение, однако предпочтение следует отдавать родам через ЕРП с обязательным выключением II периода родов (акушерские щипцы), с анестезиологическим пособием.

IV степень риска – кесарево сечение.

Ведение родов через естественные родовые пути.

Медикаментозное лечение роженицы направлено на повышение устойчивости организма к физической нагрузке, болевому и психоэмоциональному стрессу и включает:

· препараты, улучшающие окислительно-восстановительные процессы (кокарбоксилаза, рибоксин, панангин);

· оксигенотерапия;

· кортикостероидные гормоны всегда назначают ранее получавшим больным. В родах их дозу увеличивают во избежание острой надпочечниковой недостаточности;

· сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) назначают роженицам с нарушением кровообращения в родах и ранее получавшим больным;

· мочегонные (лазикс, фуросемид) назначают для профилактики отека легких у женщин, относящихся к III и IV группе риска;

· антибиотикотерапия обязательно проводится больным с протезами клапанов сердца, при наличии активности ревматического процесса, включая послеродовый период.

Контроль состояния роженицы осуществляется не реже 1 раза в час. При нарушениях общего состояния осуществляется переход на мониторный режим наблюдения.

Уровень клинического наблюдения при I и II степенях риска: пульс, АД, частота дыхания, цвет кожи, аускультация легких. При III и IV степенях риска в программу контроля включают измерение ЦВД, КОС, динамическую ЭКГ, почасовой диурез (постоянный катетер), коагулограмму.

Контролируемые параметры:

- пульс – не более 110 уд/мин;

- частота дыхания не более 24 в 1 мин;

- цвет кожных покровов – розовый. Цианоз указывает на кислородную, а бледность – на сосудистую недостаточность;

- аускультативно – везикулярное дыхание. Появление хрипов указывает на застойные явления в легких и начинающийся отек;

- почасовой диурез – более 30 мл/ч;

- ЦВД – не более 15 см водного столба;

- ЭКГ – отсутствие отрицательной динамики;

- Коагулограмма – отсутствие отрицательной динамики.

Положение женщины в родах:

I степени риска – избегать положения на спине;

II степень риска – на боку, или положение Фовлера (приподнятый головной конец);

III, IV степень риска – положение Фовлера+опущенный ножной конец (роды сидя).

Указанные меры являются профилактикой сердечной недостаточности, и отека легких на фоне адекватного обезболивания.

Показания к кесареву сечению:

1. Акушерские показания;

2. Показания со стороны сердечно-сосудистой системы:

· II степень риска, при неустойчивой гемодинамике во время беременности и родов;

· III, IV степени риска;

· сочетание недостаточности аортального и митрального клапанов;

· митральный стеноз II-III степени;

· коарктация аорты, в том числе и после хирургической коррекции;

· бактериальный эндокардит;

· отек легких, артериальная тромбоэмболия в анамнезе;

· наличие клапанных протезов сердца;

· неудовлетворительный результат проведенной ранее хирургической коррекции порока сердца или наличие осложнений после нее (рестеноз, реканализация и т.д.).