Сначала диагноз, потом лечение

Bene diagnosticur — bene curator. (Хорошо распознается — хорошо и лечится)

Театр начинается с вешалки, а работа с больным — с обследования. Многое может подсказать уже первое впечатление. Гипоми-мичное лицо с застывшим выражением скорби, опущенные углы рта, на лбу морщины, напоминающие букву W, брови подняты «домиком», внутренние трети век подняты под углом — портрет человека в депрессии. При тиреотоксикозе глаза навыкате, так что между зрачком и верхним или нижним веком белеет полоска роговицы. Наблюдается также тремор рук, но он может быть и при истерии, алкоголизме, атеросклерозе. Выпуклые ногти на руках, напоминающие часовые стекла, бывают у больных с легочной и печеночной недостаточностью, хроническим алкоголизмом, а также у людей тяжелого физического труда. У туберкулезного ребенка бывают красивые грустные глаза, опушенные густыми д\инными ресницами.

В отличие от психолога, врач должен произвести соматоневро-логический осмотр больного. При этом можно обнаружить то, о чем больной во время терапевтических бесед мог бы долгое время умалчивать. Например, у женщины можно выявить повышенное оволосение или пятна на коже, которых она стесняется, у мужчины — маленький размер полового члена или избыточное отложение жировой ткани на груди, из-за чего у него возникает чувство сексуальной неполноценности и т. д. Неврологическое обследование может обнаружить ранние признаки органического процесса, скрывающиеся за истерическим фасадом. Соматический осмотр помогает избежать односторонней игры в психологию или психиатрию с больным человеком, выявляет и учитывает органические нарушения, облегчает преодоление барьера интимности и расширяет спектр воздействия на механизмы болезни.

Важно понять язык тела больного. На каком этапе жизни появился симптом? Каков был его психологический смысл тогда и каков сейчас? Какова история органа, который «говорит»? В каких выражениях пациент описывает свои жалобы и жизненную ситуацию?

Можно выделить следующие цели психосоматического медицинского обслуживания:

• Дифференциально-диагностическое прояснение картины болезни на ранней стадии с учетом соматических и психосоциальных аспектов.

• Диагноз включает:

— физический и функциональный аспекты патологии;

— поведение по отношению к инстинктивным желаниям, ситуациям искушения и фрустрации;

— аспект отношений (социальных, профессиональных, семейных, терапевтических).

• Цели лечения:

— устранение симптомов;

— содействие пониманию патогенных связей (внутренние противоречия, конфликты, дефициты);

— понимание ситуации, вызвавшей актуальное состояние пациента;

— профилактическая переориентация пациента и значимых других лиц из его ближайшего окружения (изменение образа жизни, преодоление комплексов, избегание конфликтных ситуаций);

— обязательной основой является активное, непрерывное формирование отношений врача и пациента, способствующее развитию доверия.

При сборе анамнеза у психосоматического больного врачу рекомендуется последовательное выполнить следующие девять действий.

1. Поздороваться с пациентом, представиться и разъяснить свою роль как врача.

2. Спросить о самочувствии пациента в данный момент.

3. Предложить пациенту рассказать о своих жалобах.

4. Вместе с пациентом проанализировать симптомы в соответствии с очередностью их появления, обратить внимание на их признаки и взаимосвязи (локализация, характер и интенсивность жалоб, временные взаимосвязи, возможные со-

путствующие факторы и симптомы, а также воздействия, которые усиливают или смягчают жалобы). Необходимо уделять особое внимание спонтанным высказываниям пациента по поводу сопутствующих жизненных обстоятельств, ранее перенесенных заболеваний, состояния здоровья членов семьи и межличностных отношений.

5. Попытаться понять предыдущие проблемы пациента, задавая уточняющие вопросы и исходя из фактов, упомянутых пациентом.

6. Расспросить о состоянии здоровья членов семьи и об их отношениях.

7. Поинтересоваться актуальной жизненной ситуацией пациента, ее развитием, опираясь на то, что уже сказал пациент.

8. Последовательно поинтересоваться жалобами в каждой области тела (системное обследование).

9. Выяснить у пациента, не хочет ли он добавить что-то еще или спросить о чем-то, и удостовериться в том, что пациент его понял. Затем объяснить пациенту смысл последующих обследований.

Разностороннее представление о больном позволяет получить опросник, составленный известным американским клиническим психологом Арнольдом Лазарусом (2000, с. 206 — 219).