Вневедомственный контроль КМП

Вневедомственный контроль проводиться в соответствии с территориальным "Положением об экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС" которые разрабатываются исполнительной дирекцией ТФОМС совместно с органами управления здравоохранения и территориальной ассоциацией страховых медицинских организаций, согласовывается с профессиональной медицинской организацией и утверждается постановлением главы администрации субъекта РФ.

В Томской области таковым документом является приказ от 24.03.97г. за №77/103 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населения Томской области", где утверждается:

1. Методика оценки уровня качества лечения при проведении внутриведомственной и вневедомственной экспертизе ЛПУ.

2. Положение о вневедомственном контроле КМП.

3. Положение о системе вневедомственного контроля КМП.

4. Положение о межведомственной областной экспертной комиссии.

5. Положение о внештатном медицинском эксперте.

6. Положение об эксперте страховой медицинской организации

Контроль качества помощи следует проводить по двум направлениям. В соответствии с этим экспертиза КМП может быть направлена на соответствие фактически оказанных медицинских услуг возможностям ЛПУ, либо на соответствие фактических затрат на оказание медицинских услуг тем нормативам, которые заложены в объем финансирования территориальных программ ОМС. На основании статей 15 и 27 закона РФ "О медицинском страховании граждан РФ", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования, в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения страховщик имеет право на предъявление учреждению иска о возмещении ущерба в судебном порядке.

В системе ОМС вневедомственный контроль осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС. Целью вневедомственного контроля качества является определение соответствия финансовых затрат объему и качеству представленной медицинской помощи. Структурный компонент КМП обеспечивается органами управления здравоохранением, которые регламентируют деятельность ЛПУ и условия их функционирования. Обеспечение КМП достигается лицензированием ЛПУ. Для оценки КМП необходимо использование критериев, отражающих адекватность действующих нормативных актов потребностям общества, возможностям медицинских кадров оказывать помощь необходимого качества, а также соответствие материально–технической базы потребностям помощи. В данном направлении используют врачебные и медицинские ассоциации, призванные обеспечить высокий уровень профессионализма и научно–технический уровень своих членов. Врачебно–медицинские ассоциации участвуют в обеспечении процессуального компонента КМП путем разработки рекомендации по использованию медицинских технологий в диагностике и лечении пациентов, критериев оценки профессиональной подготовки специалистов.

Для проведения оценки КМП необходим эксперт v врач, имеющий право и специальную подготовку для обоснования оценки содержания деятельности другого врача,т.е. способности последнего не допускать врачебных ошибок и этим снижать риск прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать имеющиеся ресурсы ЛПУ и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинскими работниками и учреждениями.

Внештатными врачами–экспертами могут быть высоко–квалифицированные врачи любой специальности (лечебной), имеющие опыт работы не менее 5 лет и работающие по своей специальности.

Основной функцией врача–эксперта является экспертиза качества оказания медицинской помощи.

В своей работе эксперт руководствуется "Положением о внештатном медицинском эксперте" (Приказ №363/77 от 24.10.96г. МЗ РФ и ФФОМС; Приказ №77/103 от 24.03.97г.), где оговорены права и обязанности эксперта, организация его работы.
Схема №3

Структура и ее экспертиза

Схема №4

Показатели результативности

Схема №5