Психолого-медико-педагогического

Психолого-медико-педагогического

Обследования

от "_______"_________________ 20______г.

психолого-медико-педагогическое обследование проводится специалистами центральной психолого-медико-педагогической комиссии в следующем составе: учитель-дефектолог - Куцикова Т.В.,

учитель-логопед – Летова Г.Б., Громилина Н.Ф., педагог-психолог, социальный педагог - Разумова Л.П.,

врач-психиатр _______________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Перечень документов, представленных для проведения обследования: заявл. родит. (закон. предст-лей), ребенка; копия свид. о рожд., паспорта, свид. о рег-ции; выписка врачей; копия справки МСЭ, ИПР; направление; копия заключения ПМП консилиума, представления логопед., психолог., дефект., соц.педагога; заключение центр., территор. ПМПК; характеристика с указанием программы; годовые отметки за предыд. годы обуч.; текущие отметки; образцы письм. работ; копия акта об уст-нии опеки, по договору о приемной семье; доверенность; копия приказа о назнач. дир-ром орг-ции; копия решения органов опеки о помещении ребенка в организацию.

Сведения о представляемом ребенке:

Ф.И.О. ребенка____________________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка _____________________________________________________________________________

 

Адрес ____________________________________________________________________________________________

Место обучения, класс (группа)______________________________________________________________________

Сведения о родителях; братьях и сестрах в возрасте до 18 лет (возраст, профессия, место работы или учебы):

мать-_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

отец-_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Данные медицинского обследования:

Краткие анамнестические сведения: беременность _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

роды __________________________________вес при рождении________________ оценка по Апгар ___________

_________________________________________________________________________________________________

Соматическое состояние ___________________________________________________________________________

Неврологическое состояние_________________________________________________________________________

 

Психическое состояние_____________________________________________________________________________

 

Заключение хирурга (ортопеда)______________________________________________________________________

 

Заключение отоларинголога_________________________________________________________________________

 

Заключение офтальмолога __________________________________________________________________________

Данные психолого-педагогического обследования:

Легко ли вступает в контакт_________________________________________________________________________

Сведения ребенка об окружающем___________________________________________________________________

Восприятие времени_______________________________________________________________________________

Восприятие пространства___________________________________________________________________________

Особенности памяти_______________________________________________________________________________

Особенности мышления____________________________________________________________________________

Понимание причинно-следственных связей____________________________________________________________

Особенности работоспособности_____________________________________________________________________

Особенности эмоционально-волевой сферы, поведения__________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Родной язык в семье________________________________________________________________________________

Данные логопедического обследования________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Состояние чтения, письма, счета______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Особое мнение специалиста__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., профиль специалиста) (подпись)

Заключение центральной психолого-медико-педагогической комиссии:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Рекомендации:

1.Получение с _______________________ учебного года образования

 

адаптирован_______ для обучения обучащихся с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________,

с учетом особенностей их психофизического развития, индивидуальных возможностей, в ______________ классе общеобразовательной организации

 

2. Оказание психолого-педагогической, логопедической, медицинской и социальной помощи.

3. Индивидуальные и групповые занятия по коррекции нарушенных функций.

4.Наблюдение_____________________________________________________________________________________

 

Руководитель комиссии, учитель-логопед ________________.Летова Г.Б.

Заместитель руководителя комиссии,

учитель-дефектолог (олигофренопедагог) ________________ Куцикова Т.В.

Педагог-психолог, социальный педагог ________________ Разумова Л.П.

Учитель-логопед ________________ Громилина Н.Ф.

Психиатр детский ________________ ________________

__________________________ ________________ ________________

__________________________ ________________ ________________

 

Психолого-медико-педагогическое обследование проведено в моем присутствии,

с заключением и рекомендациями центральной психолого-медико-педагогической комиссии ознакомлен(а), копия заключения получена

 

__________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись родителей (законных представителей), дата

ПРОТОКОЛ № __________

Психолого-медико-педагогического

Обследования

от "________"_________________ 20______г.

психолого-медико-педагогическое обследование проводится специалистами центральной психолого-медико-педагогической комиссии в следующем составе: учитель-дефектолог - Куцикова Т.В.,

учитель-логопед – Летова Г.Б., Громилина Н.Ф., педагог-психолог, социальный педагог - Разумова Л.П.,

врач-психиатр _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перечень документов, представленных для проведения обследования: заявл. родит. (закон. предст-лей), ребенка; копия свид. о рожд., паспорта, свид. о рег-ции; выписка врачей; копия справки МСЭ, ИПР; направление; копия заключения ПМП консилиума, представления логопед., психолог., дефект., соц.педагога; заключение центр., территор. ПМПК; характеристика с указанием программы; годовые отметки за предыд. годы обуч.; текущие отметки; образцы письм. работ; копия акта об уст-нии опеки, по договору о приемной семье; доверенность; копия приказа о назнач. дир-ром орг-ции; копия решения органов опеки о помещении ребенка в организацию.

Сведения о представляемом ребенке:

Ф.И.О. ребенка____________________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка _____________________________________________________________________________

 

Адрес ____________________________________________________________________________________________

Место обучения, класс (группа)______________________________________________________________________

Сведения о родителях; братьях и сестрах в возрасте до 18 лет (возраст,профессия, место работы или учебы):

мать-_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

отец-_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Данные медицинского обследования:

Краткие анамнестические сведения: беременность _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

роды __________________________________вес при рождении________________ оценка по Апгар ___________

_________________________________________________________________________________________________

Соматическое состояние ___________________________________________________________________________

Неврологическое состояние_________________________________________________________________________

 

Психическое состояние_____________________________________________________________________________

 

Заключение хирурга (ортопеда)______________________________________________________________________

 

Заключение отоларинголога_________________________________________________________________________

 

Заключение офтальмолога __________________________________________________________________________

Данные психолого-педагогического обследования:

Легко ли вступает в контакт_________________________________________________________________________

Сведения ребенка об окружающем___________________________________________________________________

Восприятие времени_______________________________________________________________________________

Восприятие пространства___________________________________________________________________________

Особенности памяти_______________________________________________________________________________

Особенности мышления____________________________________________________________________________

Понимание причинно-следственных связей____________________________________________________________

Особенности работоспособности_____________________________________________________________________

Особенности эмоционально-волевой сферы, поведения__________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

 

Родной язык в семье________________________________________________________________________________

Данные логопедического обследования________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Состояние чтения, письма, счета______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Особое мнение специалиста__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., профиль специалиста) (подпись)

Заключение центральной психолого-медико-педагогической комиссии:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

 

Рекомендации:

1. Продолжить получение с _______________________________учебного года образования по образовательной программе основного общего образования, адаптированной для обучения обучащихся с задержкой психического развития с учетом особенностей их психофизического развития, индивидуальных возможностей,

в 9 классе общеобразовательной организации.

2. Оказание психолого-педагогической, логопедической, медицинской и социальной помощи.

3. Индивидуальные и групповые занятия по коррекции нарушенных функций.

4.Наблюдение______________________________________________________________

 

 

Руководитель комиссии, учитель-логопед ________________ Летова Г.Б.

Заместитель руководителя комиссии,

учитель-дефектолог (олигофренопедагог) ________________ Куцикова Т.В.

Педагог-психолог, социальный педагог ________________ Разумова Л.П.

Учитель-логопед ________________ Громилина Н.Ф.

Психиатр детский ________________ ________________

__________________________ ________________ ________________

__________________________ ________________ ________________

 

Психолого-медико-педагогическое обследование проведено в моем присутствии,

с заключением и рекомендациями центральной психолого-медико-педагогической комиссии ознакомлен(а), копия заключения получена

 

__________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись родителей (законных представителей), дата

Направление в центральную

психолого-медико-педагогическую комиссию

(оформляется на бланке организации, территориальной комиссии)

 

Организация, территориальная комиссия ____________________________________

(официальное наименование организации, территориальной комиссии)

________________________________________________________________________

направляет _____________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, домашний адрес)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________,

с письменного согласия родителей (законных представителей) ребенка,

в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию для прохождения психолого-медико-педагогического обследования в связи с ________________________________________________________________________(указываются причины, по которым ребенок направляется в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию).

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

«____» _____________ 20_____г. ___________________________________

(Подпись руководителя организации,

М.П. территориальной комиссии)

 

 

Даю согласие на обработку представленных мной персональных данных специалистами центральной психолого-медико-педагогической комиссии в целях проведения психолого-медико-педагогического обследования моего (моей) сына (дочери).

Даю согласие на присутствие ______________________________________________ (Ф.И.О., должность по основному месту работы)

_____________________________________________________________________________

при проведении психолого-медико-педагогического обследования моего (моей) сына (дочери).

«______» _______________20_____г. __________________________

(Подпись родителей (законных представителей)

 

I. Анамнестические сведения

1.3доровье родителей _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

 

2. Как протекали беременность и роды ___________________________________________________________________________

роды ___________________________________________ вес при рождении_____________________оценка по Апгар ___________

_______________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

 

3. Особенности раннего развития: _________________________________________________________________________________

сидит ___________, ходит ____________, первые слова ________________, фразовая речь __________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

 

4. Перенесённые заболевания: _____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

 

5. Травмы, оперативные вмешательства _____________________________________________________________________

психолого-медико-педагогического

Обследования

от "_______"_________________ 20______г.

психолого-медико-педагогическое обследование проводится специалистами центральной психолого-медико-педагогической комиссии в следующем составе: учитель-дефектолог - Куцикова Т.В.,

учитель-логопед – Летова Г.Б., Громилина Н.Ф., педагог-психолог, социальный педагог - Разумова Л.П.,

врач-психиатр _______________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Перечень документов, представленных для проведения обследования: заявл. родит. (закон. предст-лей), ребенка; копия свид. о рожд., паспорта, свид. о рег-ции; выписка врачей; копия справки МСЭ, ИПР; направление; копия заключения ПМП консилиума, представления логопед., психолог., дефект., соц.педагога; заключение центр., территор. ПМПК; характеристика с указанием программы; годовые отметки за предыд. годы обуч.; текущие отметки; образцы письм. работ; копия акта об уст-нии опеки, по договору о приемной семье; доверенность; копия приказа о назнач. дир-ром орг-ции; копия решения органов опеки о помещении ребенка в организацию.

Сведения о представляемом ребенке:

Ф.И.О. ребенка____________________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка _____________________________________________________________________________

 

Адрес ____________________________________________________________________________________________

Место обучения, класс (группа)______________________________________________________________________

Сведения о родителях; братьях и сестрах в возрасте до 18 лет (возраст, профессия, место работы или учебы):

мать-_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

отец-_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Данные медицинского обследования:

Краткие анамнестические сведения: беременность _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

роды __________________________________вес при рождении________________ оценка по Апгар ___________

_________________________________________________________________________________________________

Соматическое состояние ___________________________________________________________________________

Неврологическое состояние_________________________________________________________________________

 

Психическое состояние_____________________________________________________________________________

 

Заключение хирурга (ортопеда)______________________________________________________________________

 

Заключение отоларинголога_________________________________________________________________________

 

Заключение офтальмолога __________________________________________________________________________

Данные психолого-педагогического обследования:

Легко ли вступает в контакт_________________________________________________________________________

Сведения ребенка об окружающем___________________________________________________________________

Восприятие времени_______________________________________________________________________________

Восприятие пространства___________________________________________________________________________

Особенности памяти_______________________________________________________________________________

Особенности мышления____________________________________________________________________________

Понимание причинно-следственных связей____________________________________________________________

Особенности работоспособности_____________________________________________________________________

Особенности эмоционально-волевой сферы, поведения__________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Родной язык в семье________________________________________________________________________________

Данные логопедического обследования________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Состояние чтения, письма, счета______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Особое мнение специалиста__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., профиль специалиста) (подпись)

Заключение центральной психолого-медико-педагогической комиссии:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Рекомендации:

1.Получение с _______________________ учебного года образования

 

адаптирован_______ для обучения обучащихся с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________,

с учетом особенностей их психофизического развития, индивидуальных возможностей, в ______________ классе общеобразовательной организации

 

2. Оказание психолого-педагогической, логопедической, медицинской и социальной помощи.

3. Индивидуальные и групповые занятия по коррекции нарушенных функций.

4.Наблюдение_____________________________________________________________________________________

 

Руководитель комиссии, учитель-логопед ________________.Летова Г.Б.

Заместитель руководителя комиссии,

учитель-дефектолог (олигофренопедагог) ________________ Куцикова Т.В.

Педагог-психолог, социальный педагог ________________ Разумова Л.П.

Учитель-логопед ________________ Громилина Н.Ф.

Психиатр детский ________________ ________________

__________________________ ________________ ________________

__________________________ ________________ ________________

 

Психолого-медико-педагогическое обследование проведено в моем присутствии,

с заключением и рекомендациями центральной психолого-медико-педагогической комиссии ознакомлен(а), копия заключения получена

 

__________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись родителей (законных представителей), дата

ПРОТОКОЛ № __________