Осмотра места несчастного случая, происшедшего

«___» ___________ 20___ г.

с
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
	«____» _____________ 20___ г.
(место составления протокола)
	Опрос начат в ___ час.___ мин.
	Опрос окончен в ___ час. ___ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)
от «___» _____________ 20___ г. № ____,
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в
(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай
(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)

 

2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
*
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
*
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма
(указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
7) состояние освещенности и температуры
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8)
В ходе осмотра проводилась
	(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты
	(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются
	(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления	.	Содержание заявлений:
	(поступили, не поступили)
	(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
	(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены
	(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух
	(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
	(должность, фамилия, инициалы председателя члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

 

Форма 8

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

 

СООБЩЕНИЕ

О последствиях несчастного случая на производстве

И принятых мерах

 

Несчастный случай на производстве, происшедший
	(дата несчастного случая)
с
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей)
	(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя – физического лица и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ___, утвержденным «___» _________ 20___ г. __________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер
(нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
(при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению органа судебно–медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ______ дней.
Освобожден от работы с «____» __________20___г. по "___"__________20___г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) __________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве __________________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ___________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ____________________________________________ руб.;
	(сумма строк 4-7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)
Работодатель (его представитель)
	(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер
	(фамилия, инициалы, подпись)
Дата

 

Форма 9

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

ЖУРНАЛ

регистрации несчастных случаев на производстве <*>

 

________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица, его регистрационные данные)

 

№ п/п	Дата и время несчаст­ного случая	Ф.И.О. пострадав­шего, год рождения, общий стаж работы	Профессия (должность) пострадав­шего	Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделе­ние)	Индивидуаль­ный номер рабочего места <**>	Вид происшест­вия, приведшего к несчаст­ному случаю	Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай	№ акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения	Последствия несчастного случая (коли­чество дней нетрудоспособ­ности, инвалид­ный, смертель­ный исход)	Принятые меры по устранению причин несчастного случая
					5.1

 

Примечание.

<*>Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.

<**> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется.

Методика заполнения акта