Принципы инфузионно-трансфузионной терапии

Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии зависят в первую очередь от величины кровопотери (табл. 2).

Таблица 2

Ориентировочные объем и соотношение средств инфузионно-трансфузионной терапии на этапе коррекции гемодинамических расстройств

Дефицит ОЦК необходимо восполнять в течение 6 часов на 60–70%, а к исходу первых суток — полностью. Инфузионно-трансфузионную терапию следует начинать с кристаллоидных плазмозаменителей. По показаниям назначаются синтетические коллоидные плазмозаменители в дозе 10–14 мл/кг. При недостаточной эффективности проводимой терапии в нее включаются глюкокортикоидные гормоны. При кровопотере тяжелой степени эритроцитарная масса и донорская плазма назначаются после стабилизации гемодинамических показателей на фоне инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов еще до достижения нормоволемического состояния больного. При средней степени кровопотери вопрос о гемотрансфузии решается, как правило, в условиях достигнутой нормоволемии и имеющейся гемодилюции. Согласно современным концепциям, показанием для переливания эритроконцентрата в таких случаях являются показатели гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита менее 30%. В ряде клинических наблюдений приходится делать исключение из этого правила, если у пациента на фоне более высоких показателей имеются признаки гемической гипоксии.

Критериями адекватности восстановления ОЦК после тяжелой кровопотери служат:

— уровень систолического АД — 100 мм рт. ст. и выше;

— величина ЦВД — 5–12 см вод. ст.;

— скорость диуреза — 50 мл/час и выше;

— насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95%.

Современная инфузионно-трансфузионная терапия при гастродуоденальных кровотечениях предусматривает применение искусственных переносчиков кислорода (перфторан) и инфузионных антигипоксантов (полиоксифумарин, реамберин). Перечисленные препараты показаны больным с тяжелой кровопотерей и пациентам с высоким и крайне высоким операционным риском независимо от тяжести кровотечения. Использование антигипоксантов целесообразно как в плане консервативной терапии, так и в раннем послеоперационном периоде.

С целью коррекции постгеморрагической иммуносупрессии показано применение ронколейкина — иммуномодулятора цитокинового ряда.

Антисекреторная терапия

Одним из ведущих принципов современного патогенетического лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии является медикаментозное подавление кислой желудочной секреции. Антисекреторная терапия в программе консервативного лечения абсолютно показана больным хроническими и острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, пациентам с эрозивно-геморрагическим гастритом, при кровотечениях из пептической язвы тощей кишки, а также в случаях редких или неустановленных причин гастродуоденальных кровотечений. Максимальное подавление кислой желудочной секреции особенно необходимо при неустойчивом гемостазе и, следовательно, высоком риске рецидива кровотечения.

Наибольший антисекреторный эффект достигается комбинацией ингибитора “протонной помпы” (омепразол, лосек), блокатора Н2-гистаминовых рецепторов (квамател, низатидин) и сандостатина или октреотида. Минимальная продолжительность такой схемы составляет 3 суток: омепразол по 40 мг 2–3 раза в сутки в/в, квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в, октреотид по 100 мг 3 раза в сутки в/в или п/к. Одним из вариантов антисекреторного воздействия является внутривенная монотерапия лосеком в течение 72 часов. Независимо от первоначальной схемы с 4-го дня пациентам назначается пероральный прием омепразола в суточной дозе 80–120 мг.

Современное консервативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, предусматривает эрадикацию Helicobacter pylori. При обнаружении инфицированности цитологическим или уреазным методами больным назначаются дополнительно к омепразолу кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день.