Д-з: Беременность 25-26 нед. Тазовое предлежание плода. Предлежание плаценты? ОАА.

Обоснование: два медицинских аборта – ОАА, последний осложнился эндометритом – ПП?
матка не возбудима, а выдел алые – ПП? ягодицы подвижны над входом в м/т – ПП?

2. ДМИ: УЗИ матки

3. Демонстрация:

Через стерильную пелёнку 2 и 3 пальцами правой кисти

надавливаем на БПГ в направлении к предлежащей части.

Головка с трудом достижима во 2 плоскости,
достижима – в широкой части полости малого таза,
легко достижима – в узкой части ПМТ,
на тазовом дне – промежность выбухает.

Задача № 43.

У роженицы роды продолжаются около 10 ч. Машиной скорой помощи 20 минут назад доставлена в роддом. Околоплодные воды не изливались. Схватки через 2-3 мин по 40-45 сек сильные. Пульс 78 в мин, АД 150/100 мм рт ст на обеих руках. По данным ОК за время наблюдения отмечено наслоение позднего гестоза: отёки с 26 нед, общая прибавка веса – 16 кг, протеинурия с 35 нед до 0,099‰, гипертензия в пределах 140-150-130/90-100 мм рт ст. Hb – 102 г/л. От госпитализации отказывалась, получала амбулаторно ферроглобин, допегит, верошпирон, аскорутин, супрастин и проводились разгрузочные дни.

При осмотре внезапно пациентка побледнела, появились сильные распирающие боли в животе, матка в постоянном тонусе, женщина указывает на область боли в животе ближе к правому подреберью. При пальпации матки по правому углу определяется асимметрия. Сердцебиение плода 100-110 уд/мин. При влагалищном исследовании: сгустки крови тёмного цвета в объёме до 150 мл. Раскрытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, напряжен, предлежащая головка в узкой части полости малого таза.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии с современной классификацией.

2. Составить план диагностического обследования пациента.

3. Продемонстрировать оказание ручного пособия при головном предлежании.

Эталон ответа 43:

1. Д-з: Беременность 39-40 нед. Головное предлежание. II период родов. ОПГ-гестоз – средней степени тяжести на фоне анемии. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. Обоснование: раскрытие маточного зева полное – 2 период родов.
Длительное (более 4 нед) течение гестоза - с 26 нед – ср ст тяж,
Hb – 102 г/л – анемия – фон гестоза.
сильные распирающие боли в животе, матка в постоянном тонусе,
женщина указывает на область боли в животе ближе к правому подреберью.
При пальпации матки по правому углу определяется асимметрия +
сгустки крови тёмного цвета – это ПОНРП

2. ДМИ: Кровь на RW, ВИЧ, ОАК.

3. Демонстрация: Пособие по рождению головки оказывается с момента прорезывания головки:ладонь левой руки накладывается на лоно, а пальцы как бы его продолжают, направляя головку книзу до тех пор, пока подзатылочная ямка не встанет

в лонный угол – точка опоры для разгибания.

Пособие по защите промежности: правая ладонь осуществляет заём тканей с бёдер и ягодиц, предотвращая разрыв промежности.

Вне схватки ткани вульварного кольца снимаются с головки плода. С момента прорезывания теменных бугров роженица должна дышать глубоко, т. к. снимаем ткань промежности с личика.

Пособие при рождении плечевого пояса: после свершения внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки, должно родиться переднее плечико самостоятельно.

Если этого не происходит, то руки акушерки накладываются на область ушек плода и выполняется тракция книзу для рождения переднего плечика на 1/3 (точка фиксации в лонном углу),

затем тракция кверху левой рукой, а правой рукой спускаем ткани промежности с нижнего плечика. Захватываем туловище за подмышечные впадины и выводим малыша на живот мамы.

Задача № 44.

В 14 часов в скорую помощь поступил вызов от первобеременной 17 лет с жалобами на светлые водянистые выделения из влагалища в течение последнего часа. Родовая деятельность с 13 часов. Состоит на учёте по беременности, но последний раз в ЖК была 1,5 мес назад. При осмотре: рост 168 см, вес – 68 кг. PS – 82 в мин, АД 140/100 мм рт ст d=s. Отёки нижних конечностей. Размеры таза 23-26-29-18. Окружность живота 94 см, высота стояния дна матки 33 см. Положение плода продольное, головка по Пискачеку легко достижима. С/биение плода 140 уд./мин. Схватки сильные через 2-3 мин по 45-50 сек. потужного характера. С очередной потугой в 14.25 родился живой мальчик, вдох, крик после отсасывания слизи, оценка по Апгар 7-8 баллов, отделён от пуповины. Смазки много, подкожножировой слой развит плохо, длина 44 см. Через 5 минут появились признаки отделения плаценты и родился послед: дольки целы, оболочки все. Кровопотеря 200 мл. В/в введен метилэргометрин1 мл на 40% р-ре глюкозы. АД 130/80 мм рт ст на обеих руках. Через 30 мин родильница с ребёнком и последом доставлена в обсервационное отделение. Малыш передан неонатологам – длина 44 см, вес 2400. При осмотре жалобы на пульсирующую боль в области промежности и позывы к дефекации. Пульс 88 в мин, АД 115/70 мм рт ст на обеих руках. Матка плотная, лохии кровянистые незначительные. При осмотре родовых путей в зеркалах ш/м цела, обнаружено в СР/3 влагалища по задней стенке синюшнее образование величиной с гусиное яйцо, при пальпации – с чёткими контурами, плотное, болезненное.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии с современной классификацией.

2. Составить план диагностического обследования пациента.

3. Продемонстрировать навыки выявления клинически узкого таза.

Эталон ответа 44:

1. Д-з: Преждевременные 1 стремительные домашние роды в головном предлежании.
Дородовое излитие вод. Нефропатия 2 ст. ОРСТ 1 ст.