Принципы лечения облитерирующей болезни артерий конечностей.

Лечебная тактика при заболеваниях аорты и магистральных артерий определяется общим состоянием больного, стадией ишемии, распространенностью и характером поражения сосудистого русла (протяженность, степень стеноза, наличие изъязвлений, аневризм, тромбов), состоянием коллатерального кровотока, скоростью прогрессирования патологического процесса. Существует три основных способа ликвидации (уменьшения) симптомов ишемии: консервативные (нехирургические методы лечения) – устранение факторов риска и фармакологическая терапия, хирургическое лечение и интервенционные радиологические (рентгенэндоваскулярные) вмешательства.

Консервативное лечение показано на ранних стадиях заболевания, а также при наличии противопоказаний к операции или отсутствии технических условий для ее выполнения. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Лечение вазоактивными препаратами направлено на улучшение внутриклеточной утилизации кислорода, улучшение микроциркуляции, стимуляцию развития коллатералей. Основные принципы консервативного лечения заключаются в устранении воздействия неблагоприятных факторов, улучшения метаболических процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил и др.); нормализации процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функций тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты, реополиглюкин, ацетилсалициловая кислота, тиклид, плавикс, курантил, трентал). Популярным препаратом при лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий является трентал (пентоксифиллин) в дозе до 1200 мг/сут при пероральном и до 500 мг – при внутривенном введении. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей наиболее эффективен вазапростан (препарат простагландина Е1) в дозе до 60 мкг/сут. Консервативное лечение поражений артерий головного мозга требует специфической терапии в зависимости от симптомов поражения. В комплексной терапии необходимо предусмотреть коррекцию гиперлипидемии, углеводного обмена, иммунологических расстройств.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:

1. Хроническая критическая ишемия конечности с проходимыми артериями голени.

2. Аневризма с угрозой разрыва.

3. Гемодинамически значимый (> 60%) стеноз внутренней сонной артерии или изъязвленная бляшка при наличии симптомов ишемии головного мозга.

4. Эмболия, тромбоз или травма сосудов с декомпенсацией кровообращения в конечности.

Другие показания к операции, такие, как перемежающаяся хромота, соответствующая IIб стадии, резко снижающая качество жизни и не корригируемая другими методами лечения, асимптомные стенозы сонных артерий более 60%, аневризмы брюшной аорты малых размеров и др., считаются относительными и определяются общим состоянием пациента и возможностями лечебного учреждения.

Противопоказаниями к оперативному лечению служат влажная гангрена с септическим состоянием, наличие тяжелых нарушений функции жизненно важных органов, делающих невозможным хирургическое вмешательство, например: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, низкий резерв коронарного кровообращения, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность.

Следует отметить, что вопросы показаний и противопоказаний к проведению того или иного метода реваскуляризации в настоящее время решаются с учетом каждой конкретной ситуации, в которой не последнюю роль играет предполагаемый объем операции и ее предполагаемая эффективность.

Все классические реконструктивные оперативные вмешательства условно можно разделить на шунтирование, протезирование и операции с проведением эндартерэктомии.

Эндартерэктомия, как правило, выполняется больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими в длину 7–9 см. Открытая эндартерэктомия производится в пределах артериотомической раны и заключается в удалении измененной интимы вместе с бляшками и пристеночными тромбами. Эндартерэктомия может выполняться полузакрытым способом: облитерирующие массы отслаивают и удаляют при помощи длинных сосудистых колец или других приспособлений. При значительном распространении окклюзионного процесса и выраженном кальцинозе эндартерэктомия малоэффективна. В этих случаях показано шунтирование пораженного сегмента, смысл которого заключается в восстановлении кровотока в обход пораженного участка. Протезирование выполняется у пациентов, которым требуется резекция измененной сосудистой стенки.

113. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Этиология, патогенез.Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей – синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока, который приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции. Главными причинами появления хронической венозной недостаточности являются патологические изменения клапанов вен и нарушение тонуса венозной стенки. Также хроническая венозная недостаточность может начаться из-за флеботробозов или тромбофлебита вен, из-за врожденной аномалии или травм вен нижних конечностей. Важнейшие факторы риска развития хронической венозной недостаточности: Беременность и роды.Избыточная масса телаНаследственность.Хронические запоры.Постоянные занятия спортом.Прием гормональных препаратовВозрастные измененияСидячий образ жизниТравмы ног Патогенез Ведущее место в патогенезе ХВН занимает «клапанная» теория. Клапанная недостаточность различных отделов венозного русла нижних конечностей приводит к появлению патологического, ретроградного потока крови, который и является основным фактором повреждения микроциркуляторного русла, что было доказано с помощью рентгеноконтрастной флебографии, а затем и с привлечением неинвазивных ультразвуковых методов. Косвенным подтверждением «клапанной» теории ХВН явились результаты известных эпидемиологических исследований, проведенных в Германии и Швейцарии, на основании которых был сделан вывод о первоочередной необходимости коррекции клапанной недостаточности венозного русла с помощью эластической компрессии или хирургическим путем. Однако оставался вопрос о причине развития самой клапанной недостаточности как пускового механизма развития ХВН. Так, было обнаружено большое число пациентов с характерными для ХВН жалобами при отсутствии патологии клапанов. При этом использование различных вариантов плетизмографии фиксировало различной степени выраженности нарушение тонуса венозной стенки. Благодаря этому была выдвинута гипотеза о том, что ХВН является не болезнью клапанов, а патологией стенки вены.
В настоящее время доказано, что при наличии различных факторов риска и под действием гравитации в венозном колене капилляра увеличивается давление, снижающее артериоловенулярный градиент, необходимый для нормальной перфузии микроциркуляторного русла. Следствием становится сначала периодическая, а затем и постоянная гипоксия тканей.