Сестринская карта стационарного больного

Министерство здравоохранения РС(Я)

Государственное профессиональное образовательное учреждение

Якутский медицинский колледж

КАРТА

СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Выполнил(а) студент(ка)

_______________________

(Ф.И.О.)

Проверила преподаватель:

_______________________

Г.

Сестринская карта стационарного больного

Дата и время поступления _________________________________________

Дата и время выписки _____________________________________________

Отделение _______________________________________________________

Переведен в отделение ____________________________________________

Проведен койко-дней _____________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

Группа крови _______________ резус принадлежность_________________

Побочное действие лекарств _______________________________________

________________________________________________________________

(назначение препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. _____________________________________________________

_______________________________________________________________

2. Возраст _____________________ Пол ___________________________

3. Постоянное место жительства: город (село) подчеркнуть) ______________________________________________________________________________________________________________________

(область, район, населенный пункт, адрес родственников, № телефона)

4. Место работы, профессия или должность ______________________________________________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности)

5. Кем направлен больной ___________________________________________________________

6. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через ____ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

7. Врачебный диагноз: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I этап – обследование (сбор данных)

 

Субъективное обследование

1. Ф.И. больного _________________________________________________

________________________________________________________________

возраст _________________________________________________________

Профессия, должность ____________________________________________

________________________________________________________________

Семейное положение _____________________________________________

Причина обращения

1) Мнение больного о своем состоянии ______________________________

________________________________________________________________

2) Ожидаемый результат __________________________________________

________________________________________________________________

 

3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники.

Возможность пациента общаться: да, нет

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, нарушен, отсутствует

4. Жалобы пациента в настоящий момент:___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. История болезни: ______________________________________________

- когда началось __________________________________________________

- как началось ____________________________________________________

- проводимые исследования ________________________________________

- лечение, его эффективность _______________________________________

6. История жизни: _______________________________________________

- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) _______________

________________________________________________________________________________________________________________________________

- условия труда, профвредности, окружающая среда ___________________

________________________________________________________________

- перенесенные заболевания, операции ______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

- гинекологический анализ (начало менст., болез., обильн., длит., посл.менст., кол-во беремен., аборты, дети, менопауза – возраст) ___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) ______________________________

- отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно ___________________

- образ жизни (занимается ли спортом, увлечения, работа на участке)

- социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)

- наследственность: (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, рак.заболевания, желудка, заболевания почек, щитовидной железы, аллергия (пищевая, на медикаменты), эпидемический анамнез (thc, вен.заболев., гепатит) _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II этап – объективное обследование

Физиологические данные

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее

________________________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

5. Рост __________ Вес _________ Температура _________________________________

6. Состояние кожи и слизистых

тугор, влажность _________________________________________________________

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ___________________________

дефекты (пролежни) ДА НЕТ

отеки ДА НЕТ

лимфатические узлы: увеличены, не увеличены

7. Костно-мышечная система:

деформация скелета: ДА НЕТ

деформация суставов ДА НЕТ

атрофия мышц ДА НЕТ

мышечная сила __________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. Дыхательная система:

изменение голоса: ДА НЕТ

число дыхательных движений: _____________________________________________

дыхание: глубокое, порывистое

дыхание ритмичное: ДА НЕТ

характер одышки: экспираторное, инспираторная, смешанная

9. Экскурсия грудной клетки:

симметричность: ДА НЕТ

кашель ДА НЕТ

мокрота: ДА НЕТ

характер мокроты: гнойная геморрагическая, серозная, пенистая)

запах (специфичный) ДА НЕТ

Аускультация легких:

дыхание: везикулярное, жесткое

хрипы: наличие, отсутствие ________________________________________________

10. Сердечно-сосудистая система:

PS (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность _________________

________________________________________________________________________

Rcc ________________дефицит рs ________________________________

АД на двух руках (левая, правая)

Отеки ДА НЕТ

Аускультация сердца: (на верхушке, только сердцебиение) ________________________

___________________________________________________________________________

тоны: ясные, приглушенные, глухие

шумы: наличие, отсутствие ДА НЕТ

аритмия: ДА НЕТ

11. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубные протезы: ДА НЕТ

язык (обложен) ДА НЕТ

рвота ДА НЕТ

характер рвотных масс _______________________________________________________

стул: оформлен, запор, понос, недержание

примеси: кровь, слизь, гной

Живот:

обычной формы _____________________________________________________________

увеличен в объеме (метеоризм, асцит) __________________________________________

ассиметричен ДА НЕТ

болезненность при пальпации ДА НЕТ

напряжен ДА НЕТ

аускультация живота (наличие перистальтики) ДА НЕТ

12. Мочевыделительная система (со слов пациента):

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», «пива»)

диурез ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

прозрачность ДА НЕТ

13. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожной жировой клетчатки: мужское, женское

видимое увеличение щитов.железы ДА НЕТ

гинекомастия: ДА НЕТ

14. Нервная система:

тремор: ДА НЕТ

нарушение походки: ДА НЕТ

парезы, параличи: ДА НЕТ

чувствительность сохранена нарушена

 

ЭПИКРИЗ

Пациент (Ф.И.О.) ____________________________________________________

Поступил (наблюдался) с _____________________________________________

с медицинским диагнозом ___________________________________________

___________________________________________________________________

Выявлены проблемы и их реализация ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации: __________________________________________________________________

по режиму ________________________________________________________

по диете ___________________________________________________________

мед. отводы _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Министерство здравоохранения РС(Я)

Государственное профессиональное образовательное учреждение

Якутский медицинский колледж

КАРТА

СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Выполнил(а) студент(ка)

_______________________

(Ф.И.О.)

Проверила преподаватель:

_______________________

Г.

Сестринская карта стационарного больного

Дата и время поступления _________________________________________

Дата и время выписки _____________________________________________

Отделение _______________________________________________________

Переведен в отделение ____________________________________________

Проведен койко-дней _____________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

Группа крови _______________ резус принадлежность_________________

Побочное действие лекарств _______________________________________

________________________________________________________________

(назначение препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. _____________________________________________________

_______________________________________________________________

2. Возраст _____________________ Пол ___________________________

3. Постоянное место жительства: город (село) подчеркнуть) ______________________________________________________________________________________________________________________

(область, район, населенный пункт, адрес родственников, № телефона)

4. Место работы, профессия или должность ______________________________________________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности)

5. Кем направлен больной ___________________________________________________________

6. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через ____ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

7. Врачебный диагноз: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________