Оформляется на бланке Агента

Заявка на получение страховой документации

/в этом месте документа указывается должность лица, ответственного за прием, хранение, учет и выдачу страховой документации (коробочного продукта) в структурном подразделении ___ «_________», а также его ФИО в дательном падеже/

Прошу Вас выдать _____________________________________________

(наименование структурного подразделения, наименование Агента)

для осуществления действий, указанных в п.1.2. Агентского Договора № _____ от __________, следующие комплекты страховой документации (коробочные продукты):

 

№ п/п	Наименование	Количество штук к выдаче	Остаток у Агента, штуки

 

______________________ __________________________/____________________/

Должность работника Агента (подпись) (Фамилия, Имя, Отчество)

 

"___" ______________ 20__г.

______________________________________

^* Заполняется наименование структурного подразделения Агента

«Форма согласована»:	«Форма согласована»:
Принципал: ________________ (_____________) м.п.	Агент: ________________ (_____________) м.п.

 

Приложение № 3

к Агентскому договору

от «__» ___________ 20__ №_______

 

Акт приема-передачи

Коробочных продуктов

Дата акта: __________

Настоящий Акт составлен о том, что _________________________, именуемое в дальнейшем Страховщик, в лице ____________________________________________, действующего на основании ___________, с одной стороны, передает, а ______________________________ «_________________», именуемое в дальнейшем «Агент», в лице ___________________________, действующего на основании __________ с другой стороны, принимает следующую нормативную, методологическую и информационную документацию:

№ п/п	Наименование документа (коробки)	Диапазон номеров документа (коробок)	Дата передачи документа (коробок)	Количество передаваемых экземпляров документа (коробок)

Передал: _____________/_______________________/ дата:________

Получил: _____________/_______________________/ дата:________

 

«Форма согласована»:	«Форма согласована»:
Принципал: ________________ (_____________) м.п.	Агент: ________________ (_____________) м.п.

 

 

Приложение № 4

к Агентскому договору

от «__» ___________ 20__ №_______

 

Акт №__

Оказанных услуг

по Агентскому договору с ____________________________ от "__"__________201_г. №___

(на основании Реестра заключенных договоров страхования №_за период с "__"__________201_г. по "__"__________201_г.)

г. Москва «__» ______г.

 

_____________________________, именуемое в дальнейшем «Страховщик», в лице __________________________, действующего на основании _____________________, с одной стороны, и _____________, именуемый в дальнейшем «Агент», в лице – _______________________________, действующего на основании ________________________, с другой стороны, в дальнейшем совместно именуемые «Стороны», а каждый в отдельности «Сторона», составили и подписали настоящий Акт о следующем:

 

 

1. При посредничестве Агента за период с __.__.201_г. по __.__.201_г. переданы Клиентам коробочные продукты - _____.

 

Наименование страхового продукта	Общий объем собранных премий, руб.	Размер агентского вознаграждения, %	Сумма агентского вознаграждения, руб.	Сумма страховых премий полученная Принципалом, руб.
Страховой продукт		%
Итого:

 

2. Общий объем собранных за отчетный период страховых премий по договорам страхования, заключенным при посредничестве Агента, составляет __________ (сумма прописью) рублей.

3. Агентское вознаграждение с учетом Приложения №1 к Агентскому договору и п. 2 настоящего Акта составляет ________ (сумма прописью) рублей, включая НДС ______ (сумма прописью) рублей.

4. Сумма страховых премий, полученная/поступившая на расчетный счет Принципала составила ____________ (сумма прописью) рублей.

 

Настоящий Акт является основанием для получения Агентом предусмотренного Агентским договором агентского вознаграждения в сумме __________ (сумма прописью) рублей, включая НДС ________ (сумма прописью) рубля.

Настоящий Акт составлен в 2-х экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон

Принципал: Агент:

_________________ /_______________/ _______________ /_______________/ МП, подпись МП, подпись

Приложение № 5

к Агентскому договору

от «__» ___________ 20__ №_______

Акт № __

на списание коробочных страховых продуктов

 

г. _________г.

 

Мы, нижеподписавшиеся, ______________________, в лице ________________________, действующего на основании _____________________________ и

____________________________________, в лице ________________________, действующего на основании ______________________________ составили настоящий акт на списание коробочных продуктов.

 

№ п/п	Наименование коробки	Номер коробки/ диапазон номеров коробок	Причина списания (потеря внешнего вида, утеря)

 

Итого испорченных документов (коробок) ________(________________) штук.

Итого утерянных документов (коробок) ________(________________) штук.

 

 

Принципал: Агент:

 

_________________/ ____________ / _____________/ _____________ /

^{подпись (расшифровка подписи) подпись (расшифровка подписи)}

 

Приложение № 6

к Агентскому договору

от «__» ___________ 20__ №_______

Оформляется на бланке Агента

 

/в этом месте документа указывается должность лица, ответственного за прием, хранение, учет и выдачу страховой документации в структурном __ «________» а также его ФИО в дательном падеже/

Заявление

 

Настоящим довожу до Вашего сведения, что выданные Агенту «____»__________ 20__г. для заключения договоров страхования комплекты страховой документации:

 

№ п/п	Наименование коробочного продукта	Номер

ИТОГО: ____(________________________________) штук.

 

Утеряны Агентом (похищены у Агента)^* при следующих обстоятельствах:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

______________________ ____________________________/____________________/

^{Должность работника Агента (подпись) (расшифровка подписи)}

"___" ______________ 20__г.

________________________

^{* Ненужное зачеркнуть}

«Форма согласована»:	«Форма согласована»:
«Согласовано»:	«Согласовано»:
Принципал: ________________ (_____________) м.п.	Агент: ________________ (_____________)

Приложение № 7

к Агентскому договору

от "_____" _______ 201____г.

№_________________

 

Реестр заключенных договоров имущественного страхования № ____ от "__" ________г.

 

№ п.п.	ФИО Плательщика	Дата рождения Плательщика (дд.мм.гггг)	Адрес регистрации Плательщика	Номер договора страхования (Полиса)	Дата заключения договора страхования	Номер платежного документа	Дата платежного документа	Страховая сумма по полису	Агентское вознаграждение Партнера (АВ в %)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

 

 

Принял:		Передал:
Принципал ____________ () м.п.		Агент ____________ () м.п.

 

 

Приложение № 8

к Агентскому договору

от "_____" _______ 201____г.

№_________________

 

Реестр заключенных договоров личного страхования № ____ от "__" ________г.

 

 

№ п.п.	ФИО Плательщика	Дата рождения Плательщика (дд.мм.гггг)	Адрес регистрации Плательщика	ФИО Застрахованного лица	Дата рождения Застрахованного лица (дд.мм.гггг)	Адрес регистрации Застрахованного лица	Номер договора страхования (Полиса)	Дата заключения договора страхования	Номер платежного документа	Дата платежного документа	Страховая сумма по полису	Агентское вознаграждение Партнера (АВ в %)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

 

Принял:		Передал:
Принципал ____________ () м.п.		Агент ____________ () м.п.

 

 

Приложение № 9

к Агентскому договору

от "_____" _______ 201____г.

№_________________

ДОВЕРЕННОСТЬ № __