Диагностика травматических диафрагмальных грыж

Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могут возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень длительные, сроки после нее. Это зависит как от времени выпадения брюшных органов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжевых ворот и характера выпавших органов. Клинически целесообразно различать: 1) острую, 2) хроническую и 3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу, поскольку каждая из них имеет характерную симптоматику и требует совершенно определенной врачебной тактики. Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного или латентного периода как при острых, так и при хронических диафрагмальных грыжах. Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают и наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления симптомов сменяется более или менее продолжительным периодом улучшения, а иногда полного временного исчезновения клинических проявлений. Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в ряде случаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи, но также уточнить динамику развития клинических симптомов при этом заболевании. Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма многообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения: гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще добавить общие симптомы.

Физикальное исследование

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее повреждений, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном торакоабдоминальном ранении и связанной с этим возможности развития диафрагмальной грыжи. Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верном направлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечается выпячивание грудной клетки на стороне поражения. При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко сменяется вздутием. У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюдается отставание в физическом развитии. Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации. К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы спереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанита меняется в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, а также при перемене положения тела больного. При перемещении паренхиматозного органа (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается отчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менее частым признаком является смещение сердца в здоровую сторону, выраженную тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита. При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту, отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум плеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего выслушиваются, перемещены в здоровую сторону. Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсутствия дыхательных шумов, урчания и шума плеска, меняющихся в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответствующей половиной грудной клетки со смещением сердца в противоположную сторону позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу. Указание при этом на перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки, живота или таза, а также наличие рубцов, позволяющих думать о перенесенном в прошлом торакоабдоминальном ранении, делает диагноз травматической диафрагмальной грыжи вполне обоснованным. Однако достоверный диагноз травматической грыжи диафрагмы может быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании.