Из истории болезни стационарного больного № 10986

Ф.И.О больного: Досмаганбетова Салтанат

Возраст: 11.04.1985 гр

Дата поступления: 20.12.2016г

Дата выписки: 27.12.2016г.

Домашний адрес: п.дача Жомарт 8 лния 110

Диагноз: Острый трахеобронхит. Беременность 8-9 недель.

Жалобы: на одышку в покое, сухой кашель, повышение температуры тело до 37,5С, понижение аппетита, головные боли, общую слабость.

An.morbi: Со слов считает себя больным в течение 3-х дней. Самостоятельно обратилась к участковому терапевту, лечилась в амбулаторном условиях. Сегодня 20.12.2016г с нарастанием вышеуказанных жалоб родственники вызвали скорую помощь. Доставлена в приемный покой Илийской ЦРБ, в приемном покое взято ОАК, ОАМ и после осмотра терапевтом и гинекологом в экстренном порядке госпитализирована в терапевтическое отделение.

An. vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен. Операции травмы не было.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей..Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36,6.

Система органов дыхания: Грудная клетка обычной формы, не деформирована. Обе половины грудной клетки участвует в акте дыхания. Дыхание свободное, через нос. В легких свистящие хрипы по всем полям легких. ЧДД 17 в мин.

Сердечно–сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 100/60 мм ртст, ЧСС 91 уд в мин.

Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторное и инструментальное исследование:

ОАК 20.12.16 г: НВ-127 г/л, лейкоциты-7,7 х10*9/л, эритроциты- 4,48 х10*12/л, тромбоциты- 239 х10*9/л, ЦП 0,85;

ОАК 27.12.16 г: НВ-125 г/л, лейкоциты-7,5 х10*9/л, эритроциты- 4,1 х10*12/л, тромбоциты- 255 х10*9/л, ЦП 0,90

ОАМ от 20.12.16г: кол-во – 65,0; цвет-светло желтый; прозр-ая; отн.плотн-1010; белок- авс, лейк- 1-3 в п/з, эпит- 8-10 в п/з, слизь++, окс-+.

ОАМ от 27.12.16г: кол-во – 50,0; цвет-светло желтый; прозр-ая; отн.плотн-1015; белок- авс, лейк- 1-3 в п/з, эпит- 8-10 в п/з.

УЗИ плода 27.12.2016г: Беременность 9-10 недель. УПБ.

Осмотр гинеколога 20.12.2016г: Беременность 9-10 недель. Дюфастон 1 таб 3р/д, папавериновая свеча ректально 1 р/д.

Полученное лечение: ампициллин 1,0 3 р/д, флунол 150 мг однократно, витС 4,0+глюкоза 200,0 вв, полоскание горло с фурациллином, амбро 2,0 вм, сироп от кашля 1 кап 3 р/д, папаверин 2,0 вм..

 

Пациентка выписывается с улучшением состояния на дальнейшее лечение и наблюдение у терапевта по м/ж.

Рекомендовано:

Наблюдение участкового терапевта, гинеколога

Избегать от переохлождения

Оксалиновая мазь, масочный режим при профилактики ОРВИ.

Обильное теплое жидкое питье.

Зав.отделения: ЖумагуловаГ.Ж.

Леч. врач: Толеуова Ж.А.

 

 

Обоснование клинического диагноза

12.00

Жалобы: на сухой кашель, повышение температуры тело до 37,5С, понижение аппетита, головные боли, общую слабость.

An.morbi: Со слов считает себя больным в течение 3-х дней. Самостоятельно принимала инсти чай и парацетамол. Сегодня 18.11.2016г с нарастанием вышеуказзанных жалоб обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Направлена в приемный покой Илийской ЦРБ, в приемном покое взято ОАК, ОАМ и после осмотра терапевтом и гинекологом в экстренном порядке госпитализирована в терапевтическое отделение.

An. vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен. 1-ая беременность.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей..Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36,6.

Система органов дыхания: Грудная клетка обычной формы, не деформирована. Обе половины грудной клетки участвует в акте дыхания. Дыхание свободное, через нос. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.

Сердечно–сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/60 мм ртст, ЧСС 74 уд в мин.

Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторное и инструментальное исследование:

ОАК 18.11.16 г: НВ-98 г/л, лейкоциты-4,2 х10*9/л, эритроциты- 4,08 х10*12/л, тромбоциты- 326 х10*9/л, ЦП 0,66;

ОАМ от 18.11.16г: кол-во – 65,0; цвет-светло желтый; прозр-ая; отн.плотн-1010; белок- отр, лейк- 1-3 в п/з, эпит- 8-10 в п/з.

Осмотр гинеколога 18.11.2016г: Беременность 10-11 недель. Угрожающий аборт.

Выставляется клинический диагноз: Острый трахеобронхит. Беременность 9 -10 недель. ЖДА средней степени тяжести.