Обсуждение происхождения неадекватных схем

Важно включить в формулировку происхождение основных убеждений, что поможет пациенту связать происхождение этих мыслей с теми событиями и ситуациями, которые не обязательно уместны в настоящий момент в этом месте (см. ниже). Обычно мы считаем, что убеждения можно разъяснить в ходе обсуждения вариантов поведения родителей и травмирующих событий в жизни. Например, обсуждение схемы подавления эмоций пациента зачастую указывает на то, что в детстве он столкнулся с эмоционально инвалидизирующей средой. В соответствии с концепцией всесторонней валидации, цель заключается в том, чтобы гарантировать понимание пациентом того факта, что его убеждения, эмоции и формы поведения действительно имели силу в детстве, так как они были адаптированы к окружающей среде, но в настоящий момент они не адаптированы к жизни.

 

Индивидуализированная формулировка проблемы

Ясно, что важно использовать эти принципы для разработки формулировки, которая будет специфичной для конкретного случая и конкретных форм поведения, включая формы пищевого поведения. Эта формулировка должна включать:

• опыт, который важен для развития человека

• основные убеждения, которые специфичны для данного случая

• схематические процессы (первичное и вторичное избегание когниций и эмоций), которые поддерживают основные убеждения

• взаимосвязь с формами пищевого поведения.

Мы приводим два примера таких формулировок. Первый пример (Рисунок 25.3) иллюстрирует следующий случай - в значительной степени ограничительные и компульсивные формы поведения, которые развились со временем. Второй пример (Рисунок 25.4) иллюстрирует ранний этап формирования более импульсивного профиля, при котором на настоящий момент используется единственная форма поведения - булимия, но со временем, вероятно, будут установлены и другие формы поведения (например, самоповреждение).

 

Вмешательство

Перед вами обзор интервенций схематической когнитивно-поведенческой терапии расстройств пищевого поведения, эти подходы детально описываются у Waller с соавторами (в печати). Ключевая цель заключается в том, чтобы достичь соответствующего сдвига, при котором человек не будет винить себя в тех ситуациях, которых определили его основные убеждения. Данный подход включает использование Сократических методов, которые помогают ему исследовать, проверить и изменить свои когниция в отношении полученного опыта. Наша цель – достичь одного или нескольких изменений в переходе:

• от внутреннего к внешнему (например, замена выражения "Плохое обращение было результатом моей ошибки" на "Это сделал мой отец и он в этом виноват")

 

Ранний опыт Непредсказуемая среда Обеспокоенность матери о весе и форме тела ребёнка Большие ожидания со стороны родителей и учителей
Компенсаторные основные убеждения Жёсткие стандарты Эмоциональное подавление	Центральные основные убеждения Уязвимость по отношению к наносимому вреду Эмоциональная депривация	Обеспокоенность питанием, весом и формой тела
			Краткосрочное снижение	Долгосрочное улучшение
Компульсивная форма поведения, связанная с навязчивой перепроверкой На первом месте порядок и симметрия	Краткосрочное блокирование	Непереносимые эмоциональные состояния Тревога	Краткосрочное блокирование	Ограничительное пищевое поведение Компульсивные физические упражнения

 

Рисунок 25.3 Пример индивидуальной схематической формулировки когнитивной поведенческой терапии; случай, при котором были отмечены в значительной степени ограничительные /компульсивные формы поведения.

 

Ранний опыт Критическое отношение родителей в детстве Развратные действия в отношении детей со стороны дедушки Сверстники и братья/сёстры дразнили за внешний вид
Компенсаторные основные убеждения Жёсткие стандарты Эмоциональное подавление	Центральные основные убеждения Недоверие/плохое обращение Дефективность/стыд	Обеспокоенность питанием, весом и формой тела
	Долгосрочное улучшение	Ограничительное пищевое поведение
Непереносимые эмоциональные состояния Депрессия Гнев	Краткосрочное блокирование	Компульсивное пищевое поведение и очистительное поведение

 

Рисунок 25.4 Пример индивидуальной схематической формулировки когнитивной поведенческой терапии; случай, при котором были отмечены в значительной степени булимические /импульсивные формы поведения.

 

• от стабильного к непостоянному (например, заменить выражение "Со мной совершили развратные действия, и я навсегда останусь 'попорченным товаром'" на "Развратные действия имели место и причинили мне боль, но я не должна считать, что их влияние на меня неизбежно будет постояннным")

• от общего к конкретному (например, заменить выражение "Развратные действия оказывают влияние на все аспекты моей жизни" на "Развратные действия привели к тому, что мне трудно доверять некоторым мужчинам, но это не говорит о том, что у меня никогда не может быть отношений - я просто знаю, какого типа мужчин мне следует избегать")

Основной навык при работе со схематическими убеждениями заключается в способности отказаться от категоричного мышления, помня о важности континуального мышления. Несмотря на то, что это является общей чертой всех вариантов когнитивной поведенческой терапии, данный этап является особенно важным в схематической работе, так как континуальное мышление представляет собой основной фактор, позволяющий пациенту уйти от безусловного мышления. Мы используем широкий диапазон других инструментов схематической когнитивно-поведенческой терапии в качестве вспомогательного средства для внесения изменений в основные убеждения, многие из которых будут знакомы по другим областям когнитивной поведенческой терапии. Как всегда, они требуют активного участия со стороны пациента в качестве помощника терапевта. Перед вами следующие методики.

Исторический обзор

Пациента попросили предоставить доказательства точности своих убеждений (например, какие у него доказательства того, что другие люди всегда оставляют его в беде?), основанные на их прошлом, а потом попросили предоставить им доказательства того, что их убеждения являются либо неточными (например, кто остался с вами в итоге? То, что люди, уходили от вас, возможно, было вызвано тем, что вы отталкивали их).

Результат обычно представляет собой краткий список доказательств убеждения, большинство из которых относится к периоду детства, а также более длинный список доказательств, указывающих на противоположное. Пациента приглашают к рассмотрению данного неравенства с использованием сократического диалога, а также предлагают ему разработать поведенческие эксперименты, которые позволят ему более точно проверить его убеждения.