Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит)

Заболевание, при котором происходит воспаление сухожильного влагалища и сухожилия пальцев кисти. Воспалительный процесс может возникать первично – вследствие непосредственного инфицирования сухожильных влагалищ, а также как результат осложнения других форм панариция - вторичный гнойный тендовагинит. Особенности анатомического строения сухожильных влагалищ пальцев обусловливают варианты клинического течения гнойного тендовагинита и возникновение различных осложнений, что требует дифференцированных подходов к лечению.

Сухожильный панариций II-IV пальцев начинается остро с интенсивных болей в области пораженного пальца. Изменяется общее состояние больного: повышается температура тела, иногда появляются признаки интоксикации - слабость, чувство разбитости, головная боль. Отмечается значительный отек пораженного пальца, более выраженный на тыльной поверхности, который сопровождается легкой гиперемией кожных покровов. В последующем кожа приобретает сине-фиолетовую окраску. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, так как при этом несколько увеличиваются размеры сухожильного влагалища, что приводит к уменьшению давления экссудата и незначительному снижению интенсивности болевого синдрома. Активные движения пальца из-за резкой болезненности становятся невозможными, при попытке пассивных движений возникает резкое усиление боли. При исследовании пуговчатым зондом зона наибольшей болезненности, как правило, определяется на ладонной поверхности в области проксимального отдела сухожильного влагалища.

При прогрессировании данного заболеванияили отсутствии адекватного лечения возможно вовлечение в воспалительный процесс межфаланговых суставов, наиболее часто – проксимальных; развитие флегмоны тыла кисти в результате распространения инфекции по каналам червеобразных мышц; возникновение костного панарициясредней и проксимальной фаланги с преимущественным поражением средней, поскольку там сухожильное влагалище наиболее близко подходит к надкостнице; а также распространение инфекционного процесса в фасциально-клетчаточные пространства ладони: при тендовагините II пальца возможно развитие абсцесса щели тенара; при тендованините III и IV пальцев – флегмона среднего ладонного пространства.

Сухожильный панариций I и V пальцев по своему течению существенно отличается от тендовагинитов II-IV пальцев. Эти отличия обусловлены особенностями анатомического строения и расположения сухожильных влагалищ I и V пальцев, которые переходят на ладонь и оканчиваются почти у дистальной складки лучезапястного сустава. Сухожильные влагалища I и V пальцев тесно связаны с фасциальными пространствами тенара и гипотенара, а их проксимальные концы очень близко подходят к дистальному отделу пространства Пирогова. Особенности клинической картины сухожильного панариция I и V пальцев появляются при вовлечении в патологический процесс синовиальной сумки. Топическая диагностика очага инфекции осуществляется с помощью пуговчатого зонда.

Сухожильное влагалище I пальца кисти непосредственно переходит в лучевую синовиальную сумку, поэтому при прогрессировании тендовагинита I пальца патологический процесс распространяется по ходу синовиальной сумки на область thenar, запястье и предплечье, что сопровождается усилением болевого синдрома, развитием отека правой стороны тыла кисти и дистального отдела предплечья. Распространение гноя при тендовагините I пальца, которое обусловлено анатомическими особенностями его сухожильного влагалища и лучевой синовиальной сумки, может произойти в различные фасциальные пространства: в пространство Пирогова, в щель мышц возвышения I пальца, в локтевую синовиальную сумку с образованием “U”-образной (перекрестной) флегмоны, в лучезапястный сустав.

В связи с тем, что сухожильное влагалище V пальца кисти переходит в локтевую синовиальную сумку, клиническая картина заболевания при развитии локтевого тенобурсита достаточно характерна: мизинец согнут «крючком», IV-II пальцы находятся в полусогнутом положении с уменьшением степени сгибания в сторону от V пальца. Движения во всех пальцах болезненные, особенно сильную боль вызывает попытка к пассивному разгибанию пальцев. Наблюдается отек тыльной поверхности кисти, преимущественно по ее внутренней стороне. В дистальном отделе предплечья, где оканчивается синовиальная сумка, часто наблюдается отек и гиперемия кожи. При сухожильном панариции V пальца и локтевом тенобурсите возможно развитие следующих осложнений: флегмоны пространства Пирогова; флегмоны срединного ладонного пространства; “U”- образной флегмоны; гнойного артрита лучезапястного сустава.

Лечение сухожильного панариция представляет трудную задачу, поскольку гнойный тендовагинит быстро приводит к некрозу сухожилия и полной утрате функции пораженного пальца. При серозно-инфильтративной стадии процесса показана консервативная терапия с использованием антибиотиков и методов физиолечения. При гнойном тендовагините показано вскрытие сухожильного влагалища, которое лучше производить из среднелатеральных разрезов, позволяющих не только хорошо раскрыть сухожильное влагалище, но и дренировать его боковые пазухи.