Принципы диагностики и лечения острого панкреатита в стационаре.

В ста­ционаре диагностическая программа дополняется лабораторными, рентгенологи­ческими и инструментальными методами исследования.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз и сдвиг формулы влево.

При этом в зависимости от фазы заболевания происходит ухудшение показателей.

В фазе секвестрации и расплавления отмечаются выраженная анемия, выраженный лей­коцитоз.

Число палочкоядерных лейкоцитов достигает 30-40 тыс./мкл, появля­ются их юные формы.

Ранняя выраженная лимфопения — это также свидетель­ство тяжелого деструктивного процесса и резкого снижения иммунитета.

При биохимическом исследовании крови могут обнаруживаться признаки пе­ченочной (повышение уровня билирубина, активности ЛДГ, трансаминаз) и по­чечной недостаточности (увеличение уровня остаточного азота, креатинина, мо­чевины).

Особую диагностическую ценность имеет исследование активности фермен­тов.

Наиболее распространена методика определения амилазы (диастазы) в кро­ви и моче.

Значительное повышение ее активности подтверждает предположение о наличии острого панкреатита, в то время как нормальные величины показате­лей не только не исключают этого заболевания, но и косвенно подтверждают раз­витие тяжелого тотального панкреонекроза, при котором железа не способна вы­рабатывать ферменты.

При обзорной рентгенографии брюшной полости можно отметить резкое взду­тие поперечно-ободочной кишки (симптом Гобие), увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой (симптом Пчели­ной), ограничение подвижности и высокое стояние купола диафрагмы и др.

Одним из самых ценных современных инструментально-аппаратных методов обследования и лечения острого панкреатита является эндовидеолапароскопия.

Она позволяет оценить характер экссудата брюшной полости и взять его для ис­следования ферментов, а также увидеть бляшки жирового некроза, выявить гипертензию желчевыводящих путей, определить ряд других признаков, диффе­ренцирующих отечные формы от деструктивных, и выполнить необходимые ле­чебные манипуляции.

Для диагностики острого панкреатита используются ультразвуковое исследо­вание, тепловидение и компьютерная томография.

В первые сутки поступления больных в стационар продолжается консерватив­ное лечение, начатое на догоспитальном этапе.

Больные с легкой степенью эндо­генной интоксикации поступают в хирургические отделения. В тех случаях, когда имеет место интоксикация средней и тяжелой степени, госпитализация проводит­ся только в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В комплексное лечение входят:

1. Наружная и внутрижелудочная гипотермия (первые трое суток).

2. Инфузионная терапия, осуществляемая по принципу форсированного диу­реза (инфузионная нагрузка под контролем почасового и суточного диуреза в пределах 3-5 л жидкости — солевые растворы, гемодез, желатиноль) с применением лазикса и эуфиллина.

3. Спазмолитики и обезболивающие средства (нитроглицерин под язык, внут­ривенное введение раствора баралгина, но-шпы или галидора).

4. Антипротеазы (гордокс, трасилол, контрикал и др.), пептидные препараты (сандостатин), вводимые внутривенно в растворе, цитостатики (фторурацил).

5. Раннее удаление из крови и тканевых жидкостей биологически активных веществ, осуществляемое с помощью плазмафереза, плазмосорбции, гемо-сорбции. Санация кишечника с помощью гастроэнтеросорбции и толстоки­шечного сорбционного диализа.

6. Повторные сакроспинальные новокаиновые блокады.

7. При отсутствии гемодинамических нарушений — длительная эпидуральная блокада.

Оперативное лечение показано только в случае отсутствия эффекта от комплекс­ной консервативной терапии.

При наличии ферментативного панкреатита пока­зано экстренное эндовидеохирургическое вмешательство, которое дает возмож­ность уточнить диагноз, выявить деструкцию поджелудочной железы, а также произвести "разгрузку" желчевыводящих путей (декомпрессия за счет холецистостомии), наружное дренирование брюшной полости, забрюшинного простран­ства и сальниковой сумки.

Операции, производимые традиционными методами хирургии, показаны при отсутствии положительной динамики после лапароско­пии и в более поздние сроки (12-14 суток и позже) в случае развития гнойно-некротического панкреатита.

Глава 22

Острый перитонит