Михайлович В. А., Гул о С. Л.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это остро возникающее нарушение основных гомеостатических функций почек, при котором они теряют возмож­ность выводить из организма продукты азотистого метаболизма, а также поддер­живать на нормальном уровне кислотно-основное состояние, водно-электролит­ный баланс, осмотическое равновесие и эритропоэз.

Это приводит к тяжелым нарушениям обменных процессов — гиперкалиемии, гиперазотемии, гипергидра­тации, метаболическому ацидозу, анемии, что, в конечном счете, заканчивается развитием полиорганной недостаточности и приводит к летальному исходу.

Основное лечение больных с ОПН осуществляется в стационаре, однако мно­гие причины, ее вызывающие, возникают на догоспитальном этапе, вследствие чего ранняя диагностика этого состояния и раннее начало терапии имеют очень большое значение.

Следует иметь в виду, что ОПН практически никогда не встречается у здоро­вого человека.

Чаще всего она является осложнением какого-либо заболевания или результатом воздействия повреждающего фактора.

И даже — осложнением осложнения.

Поэтому при лечении таких больных необходимо принимать меры, направленные не только на устранение ОПН, но и на тот патологический процесс, который явился ее причиной.

ОПН развивается как осложнение хирургических (42 % случаев), терапевти­ческих (26 %) заболеваний, как осложнение беременности и септических абортов (14 %), как следствие тяжелой травмы (9 %) и отравлений (9 %).

В подавляющем большинстве случаев ОПН — процесс обратимый, хотя ранее летальность при этом заболевании составляла 90 %.

Сейчас она не превышает 30 %, но, в принципе, при правильном своевременном лечении летальность может быть снижена до ве­личин, определяемых тяжестью основного заболевания.

Причины развития ОПН разнообразны.

В современной литературе принято выделять три клинические формы ОПН: преренальную, ренальную и постренальную.

Преренолъноя ОПН обусловлена патологией органов и структур, располо­женных "выше почки".

Ренолъная ОПН— вызвана первичным поражением самой почечной ткани.

Постреналъная ОПН обусловлена патологией органов и структур, располо­женных в организме "ниже почки".

Главная причина преренальной почечной недостаточности — это снижение почечного кровотока, развитие ишемии почек и, как следствие, нарушение их функции.

В свою очередь уменьшение почечного кровотока может быть вызвано кровопотерей (травма, шок), обезвоживанием (избыточная потеря жидкости с мочой, через желудочно-кишечный тракт, кожу), перераспределением крови в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности, сепсиса, тяжелой ал­лергической реакции, гипоальбуминемии.

Причинами преренальной формы ОПН являются стресс (болевой, травматический), метаболический ацидоз, пе­ченочная недостаточность, гипералъдостеронизм.

Среди более редких ее факто­ров следует упомянуть тромбоз или эмболию почечной артерии, отслойку ее интимы или тромбоз почечной вены.

Все эти воздействия проявляются развити­ем олигурии, которая при своевременном устранении причин не переходит в ОПН.

Реналъная ОПН, сопровождающаяся поражением почечной ткани (паренхи­матозная ОПН — см. ниже), очень часто является следствием затянувшейся пре­ренальной олигурии.

Она возникает как результат трансфузионных осложнений, отравления гемолитическими (кислоты) или нефротоксическими (высокоатом­ные спирты, хлорированные углеводороды, фосфорорганические соединения, тя­желые металлы и др.) ядами; вследствие рабдомиолиза и миоглобинурии (травма, эпилепсия, болезни мышц и др.); под воздействием лекарств, главным образом ан­тибиотиков — аминогликозидов, цефалоспоринов, полимиксинов, тетрацикли-нов, нестероидных противовоспалительных средств.

Причинами поражения почек могут быть стрептококковая инфекция, системная красная волчанка, узел­ковый периартериит и ряд других заболеваний.

Постреналъная ОПН бывает двух разновидностей — обструкционная и экст-равазационная.

Первая является следствием закупорки конкрементами (камнями) мочевыводящих путей, почечных лоханок, мочеточников, а также из-за опухолей предста­тельной железы, мочевого пузыря, органов малого таза и простатита.

Вторая возникает в результате разрыва почек, мочеточников, мочевого пузы­ря или мочеиспускательного канала.

Понятно, что восстановление оттока мочи и в этом случае может предотвратить развитие истинной ОПН.

Патогенез

Поражение почечной паренхимы в большинстве случаев ОПН проявляется повреждением эпителия почечных канальцев — от его небольших морфологических изменений до развития распространенного некроза.

Чаще все­го это является следствием длительной ишемии.

При поражении почек в резуль­тате гемотрансфузионного конфликта, отравления кислотами, рабдомиолиза ОПН обусловлена закупоркой канальцев гематинами — продуктами окисления в почках гемоглобина или миоглобина.

Следует иметь в виду, что в щелочной сре­де гематины не образуются и ОПН не развивается.

Необходимо отметить, что эпителий почечных канальцев способен к регенера­ции, которая происходит в зависимости от тяжести поражения в течение 2-3 дней — 2-3 недель. Следовательно, при правильном лечении паренхиматоз­ная ОПН, обусловленная поражением канальцев,— это состояние обратимое.

Гораздо реже ОПН обусловлена кортикальным некрозом, повреждением гломе-рулярного аппарата почек.

Такое повреждение вызывают перечисленные выше истинные нефротоксические яды, оно развивается в результате злокачественного нефросклероза, острого гнойного пиелонефрита, в особенности при развитии апостематозной почки, сепсиса и септического шока, а также некоторых других забо­леваний.

Гломерулярный аппарат неспособен к регенерации, и при тяжелом распрост­раненном его поражении только трансплантация почки может сохранить жизнь больному.

Общие сведения об этиопатогенетических факторах ОПН приведены в табл. 11.1.