Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран.

По мнению Попкирова (1977г.) возникают следующие задачи:

1. Санация входных ворот инфекции;
2. Борьба с общей инфекцией;
3. Текущая коррекция наступающих нарушений жизненно важных органов и сдвигов метаболического характера;
4. Стимуляция жизненных сил организма.

Альтмейер формулирует принципы лечения следующим образом:

1. Ранняя диагностика;
2. Точная диагностика (определение,локализацияпервичных и метастатических очагов очагов инфекции;
3. Ранняя антибиотикотерапия (выбор соответствующего антибиотика с учетом чувствительности);
4. Эффективный контакт антибиотика с возбудителем, который может быть обеспечен правильным выбором пути введения препарата;
5. Соответствующая дозировка препарата;
6. Отсутствие лекарственных средств препятствующих антибактериальным препаратам в очаге инфекции;
7. Адекватная поддерживающая инфузионная терапия, направленная на коррекцию метаболических и циркуляторных расстройств;
8. Безопасность выбираемых лекарственных препаратов с учетом возможных побочных действий;
9. Время хирургического вмешательства (при наличии гнойного очага необходима незамедлительная операция - вскрытие и дренирование гнойного очага).

Антибактериальное лечение должно быть начато до оперативного лечения. Хирургическое лечение подразделяется на радикальное и паллиативное.

Паллиативное лечение состоит из вскрытия гнойного очага и его дренирования или лечения под повязками с различными антибактериальными препаратами до заживления вторичным натяжением. В клинике А.В. Вишневсого разработана и с успехом применяется метод радикального хирургического лечения гнойных ран, направленных на их быстрейшую ликвидацию.

Вопреки взгляду о малой зависимости сепсиса от местного гнойного очага, возможного успешного лечения гнойного очага резиновым или трубчатым дренажом, боязнью обширного хирургического вмешательства в связи разрушением грануляционного барьера и вспышкой инфекции — коллективом клиники разработан метод радикального иссечения гнойного очага и наложения первичного хирургического шва, с целью скорейшей и полной ликвидации септических очагов.

Метод активного хирургического лечения заключается в следующем:

1. Все гнойные очаги независимо от сроков их возникновения должны, как можно раньше подвергнуты хирургической обработке по типу иссечения ран.

2. При обработке необходимо стремиться тщательно и как возможно полно иссечь нежизнеспособные края, дно раны.

3. Операция хирургической обработки не должна ограничиваться вскрытием гнойника небольшим разрезом. Разрез должен быть достаточным для хорошей ревизии и полноценной обработки.

4. Важным моментом хирургической обработки очага является проточное полноценное дренирование раны.

5. После операции необходимо длительное (по 6-12-24 ч. в течение 7-10 дней в зависимости от состояния раны) капельное промывание раны растворами антисептиков (через редон дренаж).

6. Хирургическую обработку можно закончить тремя путями:

а) если удалось радикально иссечь все нежизнеспособные ткани, то наложением первичных швов;

б) если обработка не была радикальной, то наложением повязки с водорастворимой мазью.

Необходимость антибактериальной терапии определяется ведущей ролью инфекционного агента в генезе сепсиса, генерализованным характером инфекционного процесса. Антибактериальную терапию проводят курсами по 10-14 дней. Введение антибиотиков прекращают при стойкой нормализации состояния, которая как правило наступает на 3-4 неделе у больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой и на 6-7 неделе у больных с сепсисом.

Выбор антибиотиков должен осуществляется с учетом чувствительности предполагаемого возбудителя инфекции, его распределения в органах и тканях, токсичность антибиотика, совместимость с другими антибактериальными препаратами.

Рациональный подход к антибактериальной терапии основывается на изоляции и идентификации микроорганизма определения его чувствительности к антимикробным препаратам.

Существует метод серийных разведений, метод дисков и диффузии. Метод диффузии применяется для диагностики анаэробных бактерий.

Необходимо помнить: чувствительность выделенного возбудителя может меняться в процессе лечения в сравнительно короткие сроки. В лечебных учреждениях возникают так называемые госпитальные штаммы стафилококка и граморицательной флоры (протей, кишечная палочка, палочка синезеленого гноя) чувствительность резко снижена главным образом к старым антибиотикам.

Повышенной концентрации антибиотика можно достичь коротким блоком воспалительного очага с выбранным антибиотиком, внутрисосудистый путь введения антибиотика. Нельзя забывать о токсичности антибиотиков, в терапевтической дозе которая невысокая. Токсичность резко повышается при нарушении функции печени и почек и при длительном применении антибиотиков.

Повышению чувствительности микроорганизма к антибиотикам способствует комбинация двух или нескольких препаратов. С целью выявления возможного сенсибилизирующего действия антибактериальной терапии в процессе лечения определяют содержание в крови

1. моноаминоксидазы;
2. церулоплазмина, уровень которых отражает состояние окислительно-восстановительных процессов;
3. пировиноградной кислоты - ключевого продукта энергетических процессов на клеточном уровне;
4. лизоцима и нейраминовой кислоты - гуморальных факторов неспецифической защиты организма;
5. циркулирующих иммунных комплексов (антиген-антитело).

Повышение этих показателей указывает на опасность появления токсических реакций или развития лекарственной непереносимости. Нередко гнойная инфекция вызывается не монокультурой а ассоциацией. Особенно часто при травматических ранах, при этом необходимо назначение антибиотиков в комбинации с другими, которые могут дополнять друг друга по спектру действия.

При сепсисе следует назначать максимальные дозы, комбинируя несколько антибиотиков, и вводить их различными путями (внутримышечно и внутривенно). Для проведения длительной инфузионной терапии методом выбора считается катетеризация подключичной вены. Длительность стояния катетера возможна в среднем до 28 дней, препаратами выбора в комбинации могут быть полусинтетическтие пенициллины, современные аминогликозиды и цефалоспорины.

Дополнительно с целью повышения эффективности этих препаратов вводятся внутривенно 1% р-р диоксидина.